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婦女癌症
 
新世紀子宮頸癌與癌前病變篩檢(1)
 
趙灌中主任、陳晟立醫師
 
一、 流行病學及危險因子

子宮頸癌長期以來是台灣婦女癌症之首,每年約五千例,遠超過分占二至五名的乳癌(3478例)、結腸直腸癌(2342例)、肝癌(1580例)、肺癌(1557例)【見表一】。但是在美國,子宮頸癌只列名第六位,次於乳癌、肺癌、結腸直腸癌、子宮癌、卵巢癌。由於台灣、美國兩地區各癌症發生率顯著不同,如肝癌、子宮頸癌,可看出公共衛生和病毒感染控制影響該地區癌病的發生率。近年來,世界各地大力推展子宮頸抹片檢查,大量癌前病變被早期診斷及治療,以致子宮頸癌逐年下降,在美國,一年查出零期癌五萬例,使得子宮頸癌自1995年的16,000例下降至1999年的13,700例。但在台灣,子宮頸癌病發生率在近20年間一直居高不下,1997年個案數2575例,在十萬人口數中的發生率為22.88%,是台灣婦女最常發生的癌病之一。而子宮頸癌及癌前病變的發病數由1995年的3353例,增為1997年4984例(表一),實為健保防癌抹片的推廣成果,使癌前病變的案例顯著增加。舊稱原位癌的癌前病變(CIN)年增數為1631例,增加48.5%。癌前病變的發現與治療,確實可以降低子宮頸癌的發病率,因此,子宮頸抹片的推廣及子宮頸癌的早期防治,是所有婦女應該注意的事情。

二、 病因學

依據流行病學研究,罹患子宮頸癌的高危險因子為:低收入者、年紀輕便開始性生活、多重性伴侶、多次懷孕、抽煙、人類乳突病毒感染(HPV)、第2型皰疹病毒感染,以及出生前接觸DES(diethylstilbesterol)等。

HPV的主要感染途徑是性交。此外,懷孕垂直傳染給新生兒已被證實。在感染HPV後,3周至8個月後發病,也有部分患者形成潛伏感染。依據Felix等16篇研究報告,肛門生殖道疣中,6/11型占85%至99%;CIN I 中,6/11型占21%,16/18型占19%;CIN 2及 CIN 3 中,6/11型占2%,16/18型占62%。另多篇研究報告指出,與子宮頸癌有關的是第16,18,31,45型(表四),16/18型存在62%子宮頸癌中。

HPV的接受器可能是α6-integrin, 後者存在子宮頸上皮移形帶 (transformation zone)內之basal cells中,由這裡發展出子宮頸癌,臨床作抹片及陰道鏡檢查時亦以此帶為重心。

HPV有兩個基因,E7及E6,是癌化細胞的原因: E7蛋白質與抑癌基因 Rb 結合後,致使原本被Rb控制的E2F活化,細胞進入DNA合成期而增生,並使致癌基因如myc活化,加上ras致癌基因的作用,此細胞容易變性。E6蛋白質則與另一抑癌基因p53結合並破壞它,使細胞修補 DNA和凋亡(Apoptosis)的機會喪失,致癌機會增加。

偵測HPV以往用免疫方法,現在大多使用PCR或Hybrid Capture試驗, 以子宮頸微量HPV DNA(0.2pg以上),可測得其存在。

容易得子宮頸癌的高危險因子:

1、高危險的婦女指有多個性伴侶及她的男性伴侶有多個性伴侶。
2、婦女十八歲前即有性行為者。
3、婦女的性伴侶曾和有子宮頸癌的婦女發生性關係。
4、婦女曾經感染人類乳突狀瘤病毒或乳突病毒者。
5、婦女曾感染庖疹病毒。
6、婦女感染免疫系統失調病毒者。
7、婦女曾有性病感染病史者。
8、婦女得到無法免疫的疾病(例如腎臟移植)。
9、抽煙者、酗酒者。
10、婦女曾有子宮頸病變、子宮頸癌、子宮頸腺癌、陰道或陰唇癌者。
11、婦女教育、社會經濟基礎較低者。

三、 子宮頸癌與癌前期臨床症狀

臨床症狀與臨床分期有直接的關連,癌前期及上皮細胞低階、高階病變的患者平日是不會感覺到不舒服的,絕大多數為例行子宮頸抹片檢查時意外發現。最常見的早期癌症狀是各種陰道不正常的出血,往外長的腫瘤,因為直接接觸的關係,會有性交後出血。往內長的腫瘤,則多半等到侵犯得很厲害之後(內子宮頸膨脹擴充到5-6CM成為水桶狀)才會有出血現象。這種不正常的出血有可能發生在月經週期間、性交後、沖洗陰道或做骨盆腔檢查時,有時在月經來時也會持續較久且出血量較平常多。有了上述的症狀並不代表就是有癌症,但若上述任一症狀持續兩個禮拜以上就必須要就醫。另外,子宮頸癌症狀還包括異常分泌物的出現與增多,若腫瘤中心壞死,則常合併發炎,與一般發炎不一樣的是陰道會有惡臭的分泌物。如果子宮頸癌局部侵犯到子宮旁臨近的正常組織,甚至是侵犯到骨盆腔壁的神經時,則會有下腹部疼痛、坐骨神經痛、病灶本身壞死、發炎以及四周的反應也會痛。但要注意的是,一般從子宮頸旁延伸的病灶,多半還是沒有疼痛的問題。如果病灶壓迫外腸股靜脈以及淋巴,下肢的血液與淋巴回流差,下肢內側就會水腫、發硬及無力等。若壓迫到輸尿管,引起尿路阻塞,嚴重時會引起少尿、無尿甚至尿毒症。這是子宮頸癌常見的死亡因之一。

 

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