關鍵詞（keywords）：邊際性（borderline），低惡性（low malignant potential），同源群體（homogenous population），異源群體（variable population）

邊際性卵巢腫瘤在1929首次由Taylor描述出。1971 FIGO正式把它納入卵巢瘤的分類中。但這個名詞還是時常造成臨床醫師的困擾。似乎「低惡性」要比「邊際性」和「增生性」來的好；因為低惡性卵巢腫癌強調了一個事實，那就是這種腫瘤有可能轉移和致死。

研究卵巢腫瘤正如一般醫學診斷，就是希望從這些病人中確立出預後和治療方針；這樣除了可確定臨床指標（clinical prediction）的真實性，同時理出適當分類，使我們對這種疾病的病理變化和自然演變有較好的了解。病理學家的角色就是依腫瘤種類的評估，從它的生物行為找出其次級性特性（secondary tumor characteristics），來定義疾病的類別和群屬。

腫瘤類別是著眼於確認已設定的細胞來源。卵巢包括有上皮、間質和生殖細胞。上皮細胞可進一步分為漿液性、黏液性和類子宮內膜性等次級分類。這些次級分類下可再分為良性和惡性。因此若診斷一種卵巢良性腫瘤，臨床上已定義出一個同源群體（homogenous population）；不幸的是，如診斷為惡性腫瘤，臨床上卻還是一種變異群體（variable population），因為後者我們可從它的次級性腫瘤特性，如間質的侵入，而再分為低惡性和完全惡性腫瘤（fully malignant neoplasms）。

(一)發生率

從Fox和Russell的統計，在漿液性惡性瘤約有8%到15%是LMP；而黏液性則LMP約佔20%。其他如類子宮內膜，Brenner和類中腎腫瘤則較少見。LMP常發生於年輕女性；從一些大系列的回顧，超過一半的病人是四十歲以下；然而完全卵巢惡性腫瘤年齡小於四十歲的患者，則只有百分之十七左右。依臺北榮民總醫院婦產部的統計，LMP在漿液性惡性腫瘤佔4%，在黏液性則佔18%，其他上皮LMP腫瘤則未發現。我們的病人年齡從20到61歲，平均年齡為39歲，十七位患者中有七位未懷孕生育過，佔43%，而Nikrui的統計則為39%。

(二)組織及病理診斷

LMP的肉眼觀變化很大，小可小至數公分以下，大可大於二十公分，因此為了做好預後評估和正確治療，對於這類腫瘤組織和解剖形態上的變化需有充分的了解。根據Nikrui及WHO所製定LMP卵巢瘤的診斷標準如下：

1.多發性，擴展樣支狀乳突，乳突中心由纖維形成。
2.乳突呈現複層化，三層或更少。
3.細胞簇樣剝落。
4.輕微或中等度細胞核變性，如增大，不規則及核濃染。
5.有核仁出現，通常不大。
6.沒有間質侵入。
7.有絲分裂活性較低。

上面幾項，臨床上可能有些出入，而第六項是與完全惡性的最主要不同。

一般而言，臨床期別和腫瘤的惡性程度有密切關係；但在診斷LMP腫瘤時，組織型態則重於臨床期別。漿液性卵巢惡性腫瘤診斷時，多半已有廣泛性散佈，而LMP腫瘤則只有百分之十六到十八是第二期或更高期別（表2）。高期數的LMP腫瘤也時常發生卵巢外腹膜植入；由於它們只是程度組織變異，可能會造成無法與良性上皮包含物（epithelial inclusions）分別。LMP的組織外觀和生物行為正好介於良性和惡性之間。有人認為這是一種連貫性演變；從對LMP的去氧核醣核酸（DNA）和癌胚胎性抗原（CEA）研究也支持著這種觀念。至於是何種因素激發這種演變，卻沒有很好的解釋。前面對這類腫瘤的診斷，主要決定於組織形態，因此組織切面也就非常重要，單一腫瘤可能包括良性、低惡性和惡性等成分。一不小心，可能造成治療不足或誤診。因此專家認為，切片時要在腫瘤最大直徑處，每一至二公分切一組織切塊，再包埋做成切片。另外乳突基底處的固體部位是最可能含惡性組織的地方，應小心檢視。

在最近的報告裏，兩位病理專家重新各自檢視六十八位卵巢腫瘤，百分之十五的病例中，他們無法同意於彼此對全惡性或低惡性的認定。可見下診斷時有任何問題均需充分的溝通意見，特別是結論會影響到治療時。

(三)症狀和臨床期別

Nikrui的統計中，40%的病人主訴是腹脹，20%的病人是腹痛。我們的資料則腹脹佔40%、腹痛佔30%，其他症狀則分別是停經後出血、腹瀉、尿積存及自己摸到腫塊。我們的十七位患者手術期別均是1期，其中IA有十三位（77%），IB三位（18%），IC一位。

(四)完整分期的重要性

對於一期LMP卵巢腫瘤的標準治療是完整分期探查後加上全子宮及兩側卵巢輸卵管切除。但是如果一位女性只是IA，腫瘤等級是I（grade I），且希望再有孩子，我們的治療可能只做完整分期手術，（包括適當組織和細胞取樣及單側卵巢輸卵管切除）這種情形必須只是限於單側卵巢，無外緣突出、黏連、破裂和腹水；而且組織和細胞的評估應確定是IA，萬一證實是進一步的疾病，需做二次探查術，同時割除子宮及其他卵巢附件。

病人常在轉診來時，診斷為IA LMP卵巢腫瘤，卻無適當的外科分期。為什麼會有這種情形，原因不外如下：(1)許多這類患者是年輕病人，因扭轉或闌尾炎症狀而接受手術切除，經常是手術時切口不當（Pfannestiel或McBurney）而無法完全評估上腹情形。(2)幾乎所有患者手術前診斷是良性的。(3)即使是手術後數天，病理醫師下最後診斷前，一點都沒懷疑是惡性的也不在少數。

假如一個病人無法做到適當分期，她是不能被認定為IA，完整的分期探查術需以垂直切開施行（表3）。Barber的著作上曾寫道，從Pfannestiel切開術欲做上腹探查，無疑如同飛行時拆去雙翼般。對於年輕女性，外科醫師時常在切開傷口時太考慮美觀；可是如果分期不清，治療不夠，可能她要喪失更多的美好人生。下面幾點是做好分期所應注意的：

1.腹膜灌洗：一旦打開腹腔，就必須做腹膜灌洗，一個女性患有卵巢腫瘤，腹膜灌洗呈陽性反應，並非少見。這樣的病例所需要的不只是保守外科治療，腹膜表面也應小心的評估，因為此類疾病往往是經由腹膜表面擴展出去。
2.完全的剖腹探查：美國國家癌症組織的一項研究顯示，十四位女性當初只接受下腹中線切開，往後幾個月，她們再接受腹腔鏡檢查時，十位中的七位已經有橫膈膜轉移，而原先她們被發現的疾病只限於肚臍以下。可能當時疾病已漫延出來，只是原先的剖腹探查不夠徹底。因此要診斷卵巢腫瘤，徹底而完全的剖腹探查實在太重要了。
3.網膜的評估：我們無法從臨床臆測就相信網膜沒有轉移。Seltzer的報告中，發現許多患者，肉眼上並未發現卵巢腫瘤有網膜轉移，可是組織切片卻有顯微轉移發生。有些學者甚至認為病理醫師應該把網膜分成幾個區域檢視。
4.小心觸摸淋巴結：一些病人臨床上只是IA的卵巢癌，事實上已經有骨盆和兩側主動脈旁淋巴轉移。很清楚地，這樣的發現對於治療的選擇和預後有很大的影響。

最後要注意的是，冰凍切片並非最後的診斷，即使是病理醫師已經通知為低惡性卵巢腫瘤，還是要做好完全的外科分期。

(五)治療

美國婦癌研究群（Gynecologic oncology group）以六十五位I期LMP卵巢腫瘤並接受全子宮及兩側卵巢輸卵管切除的患者，作了一項隨機取樣的研究。這些個案共分三類：(1)追加骨盆放射線治療。(2)接受十八個月的化學藥物alkeran治療。(3)沒有追加治療。他們的結論是，I期的LMP卵巢瘤，不需要進一步的追加治療。我們的十七位病人，七位未生育過的患者中，一位接受全子宮及兩側卵巢輸卵管切除；一位因為已接受過全子宮切除，所以只做兩側卵巢輸卵管切除，二者均是年齡已大，不想再有小孩。其餘五位均只接受單側切除及對側楔型切除術。九位接受手術後alkeran的治療，其中一位還接受二度剖腹探查，一位接受手術後放射線治療。這十七位病人中，一位失去聯絡，其餘均無復發現象。

二到四期LMP腫瘤的初期治療，應包括詳盡的外科分期，全子宮及兩側輸卵管卵巢切除術及網膜切除和全部腫瘤摘除。此類患者手術後治療至今未有一致的看法。依據某些研究顯示，除非大的腫瘤，腹腔內還有殘餘，多半不需進一步的治療。他們相信這類腫瘤細胞分化正常，它的代謝活性與正常上皮沒有兩樣，因此即使殘餘在腹腔內，基本上也會隨著人的生命延續而維持其增生型態，卻不會逐步變為惡性的；況且，一般而言化學治療與放射線治療使用於良好分化的病灶上是無效的。而LMP腫瘤只有少數的分裂活性且與良好分化的其他組織很接近。所以化學治療與放射線治療多數學者認為沒有多大價值；另一方面我們也要考慮到，一種腫瘤五年的存活率有百分之九十五，這類患者接受化學或放射線治療所產生的短期或長期合併症的危險，要高於死於這種疾病，值得我們去嘗試嗎？

總之，筆者同意Seltzer等多位學者的看法，即IAI的患者應該接受良好的分期和保守療法（表4）；其他較高期數的患者，則應接受完全地徹底摘除，不需另加其他治療，卻要緊密的追?觀察。除非病人有其他狀態無法完全摘除或有復發現象才加上輔助治療（adjuvant therapy）。

(六)預後及其存活率

LMP的短期預後良好是眾所皆知的；但由於此類病例長期追?數目不多，所以後者未有肯定的答案。而這類病人多半是年輕女性，因此長期預後是今後研究的重點之一。目前為多數學者所認定的是漿液性LMP腫瘤五年存活率約百分之九十，而十年存活率則從75%到90%不等。黏液性LMP腫瘤，五年存活率約81%到95%，十年存活率則是68%到95%不等。十五年存活率Nikrui的統計，漿液性是73%，黏液性為57%。二十年存活率Aure的報告為黏液性85%，漿液性77%。其他如類子宮內膜瘤，Brenner或類中腎瘤本來已不多見，LMP更少，實在無法有統計意義。表5是列出一些文獻存活率的統計情形。目前按期數來分類，探討其存活率的只有漿液性腫瘤一種，五年存活率在IA，IB和IIA都是100%；IIB則分別為86%和100%；第III期則是56%和86%；第IV期的五年存活率為80%。另外Arue等統計IA的五、十、二十年存活率分別為96%，94%和78%；而IB則為94%，86%和86%，榮民總醫院婦產部的統計，除了一位失去追?，其餘追?時間從六個月到八年，平均是二十七個月，目前均存活而無復發現象，至於準確的長期存活率，則有待個案的累積和更久的追?。

結論

LMP卵巢腫瘤是一個有趣且值得探討的題目；要說明這麼多的不同觀念，卻只靠極有限的資料，實在有點困難。到今天最詳盡的資料就是Nikrui所提出的，其中十六個個案是手術後接受化學治療，十位是手術後接受放射線治療，這些個案中十四位是高期數或復發再接受治療。不幸的是，這些病人中許多只有接受短期追?，且每一期數病人數目太少，實在無法據下結論。美國婦癌研究小組也已經從事LMP的生物行為研究及評估化學治療的角色價值，但是結論性資料可能要等好幾年後，這是吾輩對婦癌研究有興趣者所需努力和期盼的。