過勞何以不死

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[2011-07-08] 過勞何以不死
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過勞何以不死                    婦產部趙灌中

一個婦產科住院醫師

    婦產科醫師如何適當的值班?根據過往婦產部的經驗,值班是36小時。依現況從早上7點接班到隔天下午6點交班的話是35小時,所以這個中間連續的工作,如果是值班甚至是一個晚上都要,中間沒有補休。這個工作的時數,一個月要值10班(含2個假日班),所以實際上的工作量是相當的長。

    在病房裏面,以內科病房來講,有一個表叫做Epworth Sleepiness Scale愛普沃斯嗜睡量表,如果平均超過10分的話就是很嚴重的嗜睡。甚至於產生猝睡、呼吸中止的狀況。如果以現在值班的時間,會不會在值班的當中,超過睡眠時間或因睡眠不足而產生這個問題是我們滿在意的。

    往常婦產科醫生這麼多年來,可是說是中外的婦產科醫師都是要值36小時的班。比急診稍微好一點,急診有的是更累的,急診是幾乎沒有休息。婦產科的夜裏班有時偶爾還可以休息一下,沒有接生、沒有第一線緊急的話。

    以內科來講,他們後來發現:內科病房值班之後心率變異性探討自律神經的功能。發現值班的時候,夜間的工作以及內科的夜間睡眠交感神經受到抑制化,值班的隔天副交感神經會趨於活躍。相當於吃下高劑量及低劑量的安眠藥史帝諾斯。吃了史帝諾斯之後產生了自律神經的改變是一樣的。所以值班的當天有的人比較緊張型的,值班的當天焦慮、憂鬱的程度,明顯的比平常來的還要更明顯。

    最重要的是,如何才能調整值班以後的作息。在作息調整之後下一個班之前,能夠恢復是滿重要的事情。以前我們的經驗是:婦產科醫師如果值班的話,集中精神值班,但一旦有休息盡快爭取時間做短暫的睡眠。也許10分鐘、15分鐘、30分鐘,只,要有個10-30分鐘的睡眠,很快過了就好。這中間當然不會一下適應過來,當然也是要訓練,對於實習醫師是比較困難,實習醫師剛來值班的環境,所以可能沒辦法馬上睡得著。不過資深的醫師,像張主任他倒頭就可以睡。一分鐘之內就可以睡的很沈熟,達到充份的休息。這是最聰明的方法,也就是在值班當中如果沒有緊急的事情就短暫片刻的休息。這是我的看法。如果是值班36小時35小時終了以後,趕快找個時間好好的睡覺。結束值班後,吃個晚餐,不用看書看太晚,大概10點上床睡覺,這是最聰明的方法。值班完的那個晚上10點鐘就寢,明天早上7點鐘來醫院,接著下一天24小時的一個班。24小時之後,休息一個晚上,再來又接35小時,當然要假以時日訓練調適,有時候需要心理醫師予以輔導。

    超時工作有的人認為跟酗酒一樣,對於住院醫師的研究是不是過勞,台大精神部住院醫師林煜軒寫了一、兩篇paper,他當住院醫師他就注意到這個,他的paper寫出去的時候在歐洲被人家退回,認為台灣醫師工作的時間在歐洲是不可能發生的。這我完全同意,但在美國會、在台灣會,亞洲幾個國家:日本、韓國、香港,大概都是如此。這個班就是正常的時間,如何調適這是我們最重要的事情。          

    從第一年住院醫師最著名的幾個案例,在我們這裡一個高醫師,他個子不高、胖胖的,他有點血壓高。他每個班值完了以後,第二天血壓就飆高。他才住院醫師第一年,血壓就飆到140、160,後來到170左右。然後第二天,他值班那天,只要當班的話,沒有任何病人他也睡不著。所以他是處於一種焦慮的狀況,值班完的第二天血壓高所以也睡的不好。所以他在半年之後身體就幾乎承受不了,我們給他做了一個調適。也輔導他、我們準備把班每隔3個月就調班一次,調一個比較輕鬆的班,從產房值班換到病房或者是比較輕鬆的超音波班。但是他還是調適不過來,再一年升R2的時候高醫師就決定要轉家醫科,我們也評估就轉家醫科。能夠適應過來、調適過來的醫師,後來發現在做主治醫師以後,他都可以應付的很好。他都可以把工作時間安排的恰恰好。疲勞都會有的,但是他恢復的比較快。得到了一個生存之道。今天簡單講一個剛進婦產科的實習醫師,將來PGY1以後的Resident一定要學會如何調適自己的時間。值班的時候爭取時間工作趕緊作完,時間分配好,有時間當然就短暫休息一下,第二天盡快的恢復。我們現在新的方法就是如果你值了一個35小時的班,第二天的早上第24小時的班如果連續24小時,第二天早上的晨會我們有一個區塊,就讓他們值班的你可以在這個區塊,你甚至來聽聽你就去休息一下,我完全同意的。就是如果是一個晚上,像以前我晚上接生二個到三個的話,就一個晚上沒有辦法睡。第二天早上一定要有半個小時左右到一個小時補充的休息,體力才恢復的過來。不然在第二天一個24小時的班,第二天的早上如果上一個手術,有時候就會失控了,會容易產生手術的合併症,包括出血或者是控制不住的情緒反應,這個我都有。所以我的主張就是:如果是連續24小時的班的第二天,在晨會的時候,他簡單來交個班後,我們可以請他先去到值班室,我們準備婦產部有很好的值班室,你就安心在那邊睡,絕對沒有人打攪你。你睡一個鐘頭,7:00到8:00甚至於到8:30再回到工作崗位。我們有這樣一個機制的安排。因為每個人總是有體力的一個極限。不要超過個人的極限,如何調適好自己的睡眠休息,在工作當中集中精神,這是我們所需要的。你要如果調適好了,將來毫無疑問的你可以做到50、60、到70歲,這個醫生可以一路做下去。如果調適不好,隨時這個行業你快要離開了。其他內外婦兒4大科系其實都是如此的。今天我們簡單的醫學倫理就是講這個。

      如果是值班當天如果產生了焦慮、憂鬱調整的不夠好的話,就作息休息不夠的話,在經過長時間之下,就會使產生一些注意力較差,而且性情會比較衝動的一個現象。這是去年精神醫學刊《Archives of General Psychaitry》的一篇文章,它是包括美國13個Medical Center的研究,有1000名以上intern doctor的憂鬱狀況所做的研究報告。還有一篇JAMA的報告是在今年度的,一個月值4到6個班的醫生,他的表現在血液中就出現了0.05個alcohol濃度的這樣子的表現,這也是一個JAMA的報告。也就是在值班到一個階段的時候,他會有一個這樣的情形。那麼全台灣有好幾千實習的醫師有的人就會超過了工時,當然長期就會影響心力發展的一些,就像是吃了藥或者是血中alcohol超過0.05一樣的屬於一種酒精狀況,長期下來專注力都會受損,會有一種焦慮、憂鬱之後的一些傾向,值得大家特別小心。

 

    我們再討論一下醫師工作時數的問題,究竟一個醫師他應該有多少的工作時數這到現在為止沒有一個標準答案的。當然大家的看法都一樣,以和信醫院謝炎堯副院長他的論點就是工作時數跟工作負荷成正比是一般的情況之下,但是對於醫師這個職業倒並非是如此。還有工作職場的環境、溫度、濕度、通風品質,都會影響他工作的負荷。那究竟要怎麼樣訂出一個恰當的時間,這都應該要考慮在內的。

    以飛行界教授他們認為:如果長途飛行為一常態,1996年以後在美國的民航局就有規定一個工作時數,他是指一個pilot,他的工作時數和休息安排要非常嚴格的執行才不會影響到他飛行造成pilot精神狀況不好引起一個疏失的話,這飛機整個就毀掉了。根據這個的安排以後,在1970年代美國內科實習醫師和住院醫師每周的工作時數訂在100個小時,1984年紐約醫院(New York Hospital)的病人Libby Zion因為住院醫師過勞失誤而死亡,是首例被大家所重視的。就是因為住院醫師過勞而產生這個糾紛,病人引起訴訟,這時候大家才開始注意到。

1989年以後,紐約州開始限制住院醫師每周不得超過80小時,2011年11月,美國國會立法,授權聯邦政府限制住院醫師工作和值班時數。

    根據美國畢業後醫學教育評定委員會提出反對此法案,提出替代方案,自2003年7月1日開始,正式推動限制住院醫師每周工作為80小時,但是急診醫師照顧病人每周限制60小時。因為急診的loading,所謂的工時,雖然不是最長但是他的負荷毫無疑問是最大。

    工時根據醫學倫理限制住院醫師的工作時數,尤其外科系的婦產科都會要完全根據醫學倫理在訓練當中,因為在進行手術的時候,如果不照著這個規則來做的話就會產生不良的後果,所以他們有很嚴重的罰則,也就是委員會發現有些醫院沒有照顧到住院醫師的工作時數的話,它會加以嚴格的處罰。並且如果真的照這個做的話,在台灣還有一個困難就是,人事費用要跟美國一樣增加14億到18億美元。完全照這個時數來排的話,在台灣的現況就是如此。

    對於主治醫師沒有任何一個文明的國家有規定他應該的工作時數,主治醫師在傳統上在台灣以臺北榮總或者其他幾個大醫學中心都是同樣的,還是一個傳統的包工制。病人在主治醫師的照顧之下,他就等於包了一個醫療的過程,全程的包到底,沒有所謂的工作時數限制,到他病好為止。任何時段只要這個病人有了問題就要call他來,不管是在平日、假日、過年,全年幾乎都是無休的,這是醫療的一個包工制度。

    將來我們可能會漸漸的成為上軌道的一個制度的話,我們會主張成為一個team work把group practice的精神應用在教學醫院裡面。也就是一個醫院的婦產科,如果是主治醫師的話,我們是group practice,一個大大的婦產部裡面下面分7個、8個或者9個的group。每一個group裏面有3個醫生到4個醫生一組,大家互相來輪流照顧,互相cover這個病人,也就是集體的來承擔這個責任。這是可能會比較好一點。

    以謝炎堯教授他舉個例,他當年在台大醫院做住院醫師時,每周工作是96個小時,也幾乎等於是累的半死的完成他住院醫師的工作。之後謝炎堯教授又接了台大加護病房,加護病房又是loading很重的一個工作一直到現在,他走過了以後,他經過了這麼多的折磨完成了他的訓練,進入了主治醫師的時候,他進入職場,獨當一面游刄有餘,他是一個非常好的、值得我們效法的一個前輩醫師。

        民國100年7月1日起,婦產部增訂宛蓉條款,保障實習與住院醫師的權益。每日例行工作由7點晨會開始,連續值班23小時者,有夜間急診、手術及接生可以在7點到8點晨會時段補眠。婦產科臨床工作在訓練5年期間確實辛苦,只有把握效率的原則及充分利用短暫的休息,才使身體不至於過勞,有健康的身體,才能延年益壽,才能夠救世濟人,過勞可以不會早凋零。

 

參考自台大醫院精神部住院醫師 林煜軒文章

          和信治癌中心醫院副院長 謝炎堯文章