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出血性中風之外科手術方法

 

出血性中風之外科手術方法
 臺北榮總神經醫學中心 神經外科 林俊甫醫師
 
出血性中風有很多種不同型態,可能是動脈瘤出血導致的蜘蛛網膜下腔出血,或是動靜脈畸形引起的腦內出血、腦膜下或蜘蛛網膜下腔出血,或是比較常見的高血壓性腦內出血;本文主要探討的為高血壓性腦內出血,至於前兩種腦血管病變導致的出血,則另外討論。
高血壓性腦內出血在一個月內可以造成35~52%的死亡率,除了血塊本身造成的腫塊效應導致腦幹壓迫等之外,跟病患多數還有高血壓、心血管疾病以及其他慢性疾病有很大關係。在急性期如何治療才是最恰當的方法,至今仍是眾說紛紜。
2005年發表在刺胳針(the Lancet)雜誌上的國際腦內出血手術研究(STICH trial)報告,發現腦內出血病患早期接受手術與先採取內科療法、必要時再考慮手術的病患相比,直接接受手術的病患似乎預後與先採取內科療法的病患相近,但對於血塊位於較表淺位置的病患而言(距離腦皮質1公分以內)似乎預後較佳。每個研究結果都有其適用性的限制,但國際腦內出血手術研究最少告訴我們,如果不能及早考慮手術,並採用比開顱手術更低侵入性的手術來減壓,則外科手術對於腦內出血病患不見得能有幫助。
綜合現有的各種研究結果,本院目前在天幕上腦內出血(supratentorial intracerebral hemorrhage)的治療,仍以藥物治療為主流,穩定病患的血壓與生理徵象,讓腦部自行吸收血塊;但對於血塊腫塊效應較大的病患(血塊體積較大、腦中線位移1公分以上、腦幹壓迫等),則較傾向儘早進行手術減壓,採用內視鏡手術的微創技術;對於通常位於深部的高血壓性腦內出血,相較於傳統的開顱手術,內視鏡手術可以減少對腦部的傷害、縮短手術時間與手術失血、減少腦水腫的後遺症,進而改善病患預後。
至於小腦的腦內出血,由於後顱窩的空間較為狹小,只要血塊直徑4公分以上就必定要以開顱手術清除血塊並減壓,血塊直徑達介於3~4公分則需視病患臨床症狀與醫學影像檢查之結果來判斷。腦幹的出血,由於血塊本身已經會造成嚴重的神經功能障礙,預後也很差,目前多半以藥物控制、保守療法為主,少數病患可以考慮以腦室引流方式改善續發性水腦症狀,或甚至極少數病患可以考慮予以手術移除部分血塊減壓。
不論是何種原因、何種形式的腦內出血,手術後病患都必須於加護病房接受密集的監測與照顧,既要避免因血壓高而再出血,又要避免血壓過低而導致腦組織缺氧,因此多數病患會有腦壓監測管路以了解顱內壓力變化,進而協助醫護人員控制血壓於最理想的狀態;而腦內出血病患多半合併有高血壓、心血管疾病、慢性腎衰竭等等慢性疾病,急性期往往會因這些內科疾病引起併發症而影響病患預後甚至導致生命危險,因此手術後的照顧也特別困難。對於有凝血功能障礙或是在服用抗凝血藥物、抗血小板藥物的病患,則須以拮抗藥物或是輸血來矯正其凝血功能障礙,以避免再出血。
出血性中風的併發症與死亡率比缺血性中風更高,本院的腦中風醫療團隊累積多年的經驗,不論在手術前後的藥物治療、手術技術等,都與醫療先進國家同步,對於需要手術的病患,必能給予最佳的復原機會。

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