急性輸血反應之處理
內科部輸血醫學科陳玟均醫師
前言
輸血反應是任何與輸血相關的不良反應，可於輸血時或輸血後發生。輸血反應可分為急性（24 小時內發生）與遲發性兩大類，此兩大類又可各再分為免疫性和非免疫性兩種。若於輸血當中發生輸血反應，要立即停止輸血，並以生理鹽水維持靜脈通路。要立即再核對病人及血品。
輸血醫學科亦有輸血反應調查之醫囑，用意為鑑別病人是否為溶血性輸血不良反應，可抽取輸血後血標本3mL置紫頭管，並將未輸之血袋、輸血後尿液送回血庫進行檢驗。
壹、急性免疫性輸血反應
一、急性溶血性輸血反應
- 溶血性輸血反應的臨床表現
首先要分辨是血尿(hematuria)或血紅素尿(hemoglobinuria)，評估可能為免疫性或非免疫性溶血。急性免疫性溶血反應一般因輸血錯誤(ABO不合)引起，臨床表現有發冷發燒、噁心嘔吐、多處疼痛（腰、背、腹、鼠蹊、胸、頭、輸注處）、呼吸困難、低血壓、心跳快、血紅素尿、過度出血等。
(二）懷疑急性溶血性輸血反應的處理
- 停止輸血、監護病人vital signs。
- 核對病人及血品資料，若發現錯誤立即通知值班醫師處理，也告知血庫，並以追查另一血袋是否錯輸至別的病患。
- 換下輸血器，以生理鹽水維持靜脈通路。
- 抽取輸血後血標本3 mL置紫頭管，並將未輸之血袋、輸血後尿液送回血庫。
- 血庫要觀察血品有無溶血現象。
- 觀察病人輸血前後血漿顏色。
- 重作輸血前、輸血後血標本ABO血型、抗體篩檢、直接抗球蛋白試驗(direct antiglobulin test, DAT)。若發現不規則抗體，要進行抗體鑑定。
- 若病人血漿中無測定出與捐血者不合的抗體，亦須對血品做抗體篩檢及直接抗球蛋白試驗。並加作小交叉試驗。
- 若懷疑非免疫造成溶血，則需進一步調查檢閱輸血流程，包括輸血前、中的相關技術操作，使用之輸血器、輸血用液、輸血管路與流速，是否以輸血管路給藥、以及輸血幫浦與溫血器等等。
- 若證實為急性溶血性輸血反應，要以生理鹽水及5%葡萄糖(1:1比率)每天給3000 mL/square meter。但要注意病人液體及電解質(Na+, K+) 平衡，尤其對年老或原來就有心臟病或腎臟病的人，要積極監測是否有體液容積過量等臨床徵兆。
- 給予利尿劑（靜脈注射furosemide或mannitol）維持每小時尿量100mL 左右 ( >1 mL/kg)。Mannitol的初劑量為20% mannitol 100 mL/square meter於30-60分鐘內給完。接著的12小時，每小時給30 mL/ square meter。
- 若已給予1000 mL生理鹽水後，尿量仍減少，可能已發生acute tubular necrosis， 有發生pulmonary edema 的危險。亦須同時會診腎臟科醫師評估血液透析之必要。
- 給予sodium bicarbonate維持尿pH值在7以上。
- 考慮使用低劑量的dopamine（1-3μg/kg/minutes）來擴張腎血管。
- 若發生低血壓要考慮使用dopamine類升壓劑連續靜脈滴注(continuous infusion)。要升血壓，一般使用4-8μg/kg/min以上，才會使心收縮力和心搏輸出量增加（作用在β1 receptor）。8μg/kg/min以上，還會使末梢血管收縮（作用在 α receptor）而達到升高血壓的效果，本藥最高可使用到20μg/kg/min，若超過此劑量，必須考慮使用其他藥物或合併使用。
- 須做全血球計數、血液抹片檢查、 血漿haptoglobin、 血漿游離血紅素、 PT, aPTT, 纖維蛋白原、D-dimer、血清blood urea nitrogen, creatinine, 電解質等。並每日追蹤之。要監護病人的生理徵象，並維持液體進出量的平衡。
二、懷疑發燒非溶血性輸血反應之處理
1. 立即停止輸血。
2. 核對病人及血品資料。
3. 若無法完全排除溶血性輸血反應的可能，建議啟動輸血反應調查，包括：
(1)抽取輸血後血標本3 mL置紫頭管，並將未輸之血袋送回血庫。
(2)重作輸血前、後血標本ABO血型、抗體篩檢、DAT。
(3)觀察血漿顏色。
4. 對於有發燒或合併低血壓，有血品引起細菌感染的可能者，要做血袋標本及病患之血液培養，並給予抗生素治療。
5. 給予退燒藥, 如：acetaminophen (scanol)。
6. 靜脈注射Meperidine或pethidine) 12.5-25mg對 shaking chills (shivering)可能有幫助，但其角色目前未明且為off label use，亦有抑制呼吸副作用，對於呼吸驅動力不足之病患應小心使用。
7. 下次輸血前可考慮先給acetaminophen。抗組織胺不能預防發燒反應。
8. 若輸血前給予acetaminophen且使用「儲存前減白」(leukocyte-reduced)血品或白血球過濾器仍發生發冷發燒，下次輸血請使用洗滌紅血球血品(於輸血前一天通知輸血醫學科向捐血中心預訂，最遲在當天早上8:00以前訂)，或與血庫醫師討論後使用移除血漿之血小板血品。
三、過敏紅疹或蕁麻疹
紅疹或蕁麻疹一般係因對所輸血漿中的物質過敏引起，發生時給予antihistamines 及/或 steroids治療。若蕁麻疹分佈廣泛嚴重，即使症狀可被藥物控制，仍應停止輸該袋血液。
四、過敏休克反應
（一）過敏休克反應的症狀
過敏休克反應可在輸血數分鐘內就發生。症狀可從輕微（如：蕁麻疹）到休克、喪失意識、罕見的病例甚至引起死亡。症狀可包含數個系統，如：呼吸系統（咳嗽、支氣管痙攣、呼吸困難）、消化系統（腹部絞痛、噁心嘔吐、腹瀉）、循環系統（心率不整、低血壓、暈厥）。
（二）過敏休克反應的處理
- 立即停止輸血，以生理鹽水維持靜脈通路。
2. 成人立即給予epinephrine (1 mg/ mL) 0.3-0.5 mL肌肉注射。此藥可每5至15分鐘再給第2次及第3次。
3. 於嚴重反應（如：收縮壓低於80 mmHg、咽喉水腫、或呼吸衰竭）， epinephrine 0.05 mg (稀釋成0.01 mg/mL 的epinephrine 5 mL) IV push slowly。對於頑固性低血壓者可以每5-10分鐘重複給予第2次及第3次。
說明: 將1 mg/mL epinephrine 稀釋成0.01 mg/mL的epinephrine步驟如下：
(1) 先稀釋成0.1 mg/mL : 以10 mL 空針抽 1 mL epinephrine (1mg/mL/amp)後, 再抽9 mL N/S, 即稀釋成 0.1mg/mL的epinephrine。
(2)以另一10mL空針抽已稀釋成0.1mg/mL的epinephrine 1 mL後, 再抽9 mL N/S, 即稀釋成0.01mg/mL的epinephrine。
4. 若仍頑固性低血壓者，可給 epinephrine 連續靜脈滴注(continuous infusion)。使用方式為Epinephrine 1mg (1 mL of 1mg/mL)，加到500 ml 5%葡萄糖液或生理鹽水中(epinephrine concentration = 2μg/mL)，靜脈滴注速度約每分鐘0.5 mL至2.0 mL，依病人臨床狀況適時調整。或以dopamine 5 to 20 μg/kg/minute連續靜脈滴注。
5. 有些人的支氣管痙攣對於epinephrine無效者,可經由nebulizer吸入給與: beta-2 agonist 【如: Albuterol (Ventolin): 2.5 to 5 mg】及 anticholinergic agents 【如Ipratropium0.25 mg (0.5 amp)】置於3 mL生理食鹽水吸入。若仍無效，可考慮靜脈輸注aminophylline (初劑量：緩慢注射6 mg/kg, 維持劑量：每小時輸注1 mg/Kg)。
6. 靜脈注射抗組織胺來治療蕁麻疹或咽喉水腫。
7. 靜脈注射類固醇可減少過敏休克反應持續或重現。
8. 應給予氧氣，有時要氣管插管及呼吸機處理嚴重的支氣管痙攣。
9. 對於低血壓者給予生理鹽水輸注；若無效者給予dopamine連續靜脈滴注(continuous infusion)。
10. 要監護血壓及以pulse oximetry監護血氧飽和度, 至少6小時。
（三）過敏休克反應的預防
1. 抽血檢驗IgA，對於IgA缺乏的病人要申請乏IgA的血品：來自IgA缺乏的捐血者的血品，或確實清洗的血球。也可抽血檢驗haptoglobin，因有haptoglobin缺乏者發生此症。
2. 輸血前30分鐘先給抗輸血預防用藥(antihistamine和steroid)。
3. 對於非IgA缺乏的病人下次輸血可使用清洗的血球。若不使用清洗的血球，要慢慢輸並密切監護，準備好急救治療藥物及設備。
五、低血壓反應
（一）低血壓反應的原因
1. 各種輸血反應，包括溶血性輸血反應、輕微或嚴重的過敏反應、敗血症、輸血相關的肺損傷，都可併發低血壓。但低血壓也可單獨發生。
2. 血液接觸到負電荷的白血球過濾器、洗腎管路或分離術管路可能引起低血壓反應。
3. 快速輸注白蛋白(內有XII凝血因子的片段)可能造成低血壓。
4. 藥物過敏，或對於血品中所含的藥物過敏。
5. 病人原有之疾病(如: 敗血症、血量不足、使用降血壓藥)。
（二）低血壓反應的預防：
1. 若發生低血壓反應，則應立即停止輸血，並輸注生理鹽水。
2. 若能排除溶血性輸血反應、過敏反應、敗血症、輸血相關的肺損傷等原因，認為係負電荷的白血球過濾器引起，則應改用正電荷的白血球過濾器或一般輸血器。
3. 對於接受治療性血液分離術者，要在術前24小時或數天前停用ACE inhibitor類之降血壓藥品，視該藥的半衰期而定。
六、輸血相關之急性肺損傷
(一) 急性肺損傷的症狀
嚴重兩側肺水腫、嚴重缺氧、呼吸困難、心跳快、發燒、低血壓、發紺，一般於開始輸血2小時內發生。
(二) 輸血相關的急性肺損傷的診斷標準
1. 急性呼吸窘迫。
2. 胸部放射線檢查顯示兩側肺浸潤。
3. 症狀於輸血時或輸血後6小時發生。
4. 無循環超載之証據。
5. 低血氧：PaO2/FiO2 <300 mmHg，吸空氣 (room air)時O2 saturation < 90%，或其他低血氧臨床症狀。
6. 新發生的急性肺損傷(Acute Lung Injury, ALI)，且沒有其他的急性肺損傷之危險因子：多處外傷、肺炎、使用心肺機、燒傷、吸入毒物、肺挫傷、急性胰臟炎、藥物過量、溺水、休克、及敗血症等。
7. 若有一個或多個急性肺損傷之危險因子(如: 肺炎、休克)與急性肺損傷有時序上的關聯性，則為「輸血相關的急性肺損傷可能病例 (possible TRALI)」。
（三）鑑別診斷
要排除其他原因造成之呼吸窘迫及肺水腫、心肌梗塞、循環超載、細菌感染、過敏休克反應（低血壓、支氣管痙攣及咽喉水腫、蕁麻疹，無肺水腫）等。
（四）急性肺損傷的治療
- 補充氧氣。
- 若低血氧嚴重，需氣管插管及呼吸機。
- 持續低血壓用昇血壓藥物 如：dopamine。
- 對有顯著水份從血漿移至血管外且有低血壓者給予液體補充。
- Steroids可能無幫助。類固醇有益的效果可能因其能減少顆粒球的活化、凝集、分泌，並能使已增加的微血管滲透性恢復正常。但目前仍尚無前瞻性的研究証實類固醇的療效。
6. 於頭幾天，使用利尿劑造成液體負平衡(negative fluid balance)，使血管內容積維持在正常的低限(low-normal intravascular volume) ，對於循環燒超載或微血管滲透性改變引起的肺水腫都有幫助。但過度利尿劑使用會造成血管內容積不足而發生低血壓。
7. 因急性肺損傷無法預防，且因輸血造成急性肺損傷之病患，亦不會增加下次輸血相關急性肺損傷的機率，故不需另外訂立洗滌血品或是血漿移除之血品。
8. 若臨床懷疑輸血相關急性肺損傷，應盡速通知血庫醫師進行相關調查，血庫端將回報捐血中心，此捐血者的其他血液成分需評估是否需回收，並進一步檢測捐血人是否需永久禁止捐血。
貳、急性非免疫性輸血反應
一、細菌污染
目視含紅血球血品的顏色，若紅血球層的顏色變深（因細菌耗氧造成血紅素氧的飽和度減低）或有血凝塊或溶血，上清液血漿呈溶血現象，要考慮血品有污染。若懷疑有血品細菌污染，要抽取病人血液標本送細菌培養，應為相同之細菌。
二、循環超載
循環超載常見於心腎功能不全或老年人、小孩、輸血前進出量為正平衡(positive fluid balance)大於2公升者、或血量正常的慢性貧血但不能代償血量擴張的受血者。症狀有頭痛、血壓突然升高、頸靜脈擴張、肺水腫、呼吸困難、咳嗽、心臟衰竭。驗血中的N-terminal pro-BNP (NT-proBNP)有助於診斷循環超載。治療使用利尿劑和氧氣，病人置於坐姿。若症狀持續，甚至需放血。對於很可能發生此反應者應輸慢些(每分鐘1 mL)，輸少些(只輸1單位)或2單位分於2天輸；或考慮於輸血前先給予利尿劑。
三、物理/化學性溶血
使用低張溶液稀釋血品、小針頭輸血、血品過度加壓或過熱，血品保存不良、或來自G6PD 缺乏的捐血者，即可能發生溶血現象。病人有免疫溶血性貧血、藥物引起的溶血或感染也可能有溶血現象。要測血清鉀離子濃度，並以心電圖監護來評估高血鉀症的影響。補充水分以維持尿量。
四、低血鈣症
於正常情況下，肝臟迅速的代謝血品中的citrate。然於大量輸血時，citrate輸入的速率超過肝臟代謝的速率，可能造成低血鈣症及低血鎂症。
五、高血鉀或低血鉀症
血球血品儲存期間，血球內的鉀會釋至血漿內，但很少造成高血鉀症。因血品中的citrate 代謝成bicarbonate，造成代謝性鹼中毒(metabolic alkalosis)，會使血鉀降低。某些情況病人體內的Catecholamine及aldosterone增加會使鉀從尿中流失。高血鉀症較常發生於大量輸血者、持續組織灌注不足、酸中毒者。
六、低體溫
病人受重傷時易低體溫。因紅血球濃厚液及全血儲存於4oC，快速輸血或未使用溫血器大量輸血容易造成低體溫。
(一)低體溫的臨床表現
低體溫會使citrate及lactate代謝減慢、血紅素對氧的親和力增加、且增加紅血球釋出鉀離子。低體溫減緩酵素反應，使凝血因子功能異常而致prothrombin time (PT)及activated partial thromboplastin time (aPTT)延長、血小板功能異常。體溫若迅速低於32 oC，能造成心臟傳導異常、心率不整、甚至死亡。
(二)低體溫的預防及治療
注意輸血病人的保暖；若快速大量輸血，所輸的血及液體要回溫。可應用各種合格的溫血器。
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