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胸腔外科衛教

原發性自發性氣胸需要開刀嗎? 開刀效果如何?  (104.12.04)
胸腔外科主治醫師   許瀚水

      自發性氣胸主要為肺尖氣泡破裂,空氣進入肋膜腔,壓迫到肺呼吸功能的情形.嚴重者會壓迫到縱膈腔而有生命危險,稱為張力性氣胸. 自發性氣胸可分為原發性, 次發行性及創傷. 原發性自發性氣胸, 發生原因不明,一般較容易發現於高瘦之年輕男性,尤其合併有抽煙習慣者身上.可能的發生率,大概每十萬人中有八至十位,男多於女,並且具有家族傾向.氣胸發生時,有些病人可感覺急性發作之胸痛、胸悶或呼吸困難等. 原發性自發性氣胸的臨床處置,包括有觀察、胸管引流及手術治療等方式. 若是第一次發生氣胸,一般會採取觀察或胸管引流等方式,視肺部塌陷之程度而定。手術之適應症則包括
1.有復發情形
2.胸管置入後持續漏氣達一周以上
3.首次氣胸但對側肺已做全肺切除者
4.首次氣胸但病患有職業上之考量,如病患為飛行員或潛水員

        目前手術的方法為使用胸腔鏡輔助,將造成氣胸的病灶切除,並視情況施行肋膜粘黏術,期使肋膜腔完全粘黏,使氣胸不致再發.根據統計,手術後之復發率在百分之二至五以下。
 


肺氣腫可以手術嗎?(104.4.20)
胸腔外科主治醫師   許瀚水

        答案是可以的,但是需要經過非常審慎之術前評估. 首先在門診,醫師會詢問你一系列的問題,包括疾病的過程,喘的病史,需要氧氣的程度,有無住院治療過,平日可以做那些事,可以走多久,多遠,吸煙之歷史,有無接受類固醇之治療等等許多細節,來了解你患肺氣腫後的身體狀況。之後,你可能必須接受許多檢查,包括詳細之肺功能檢查,心臟功能檢查,核子醫學檢查,X光及電腦斷層檢查,及接受復健訓練評估等。
       
        檢查完成後,醫師會根據病患之身體情況,檢查結果及復健訓練情形來考慮病患是否適合接受手術。一般而言,除了肺氣腫之確定診斷外,病患需符合以下條件: 需為75歲以下,戒煙六個月以上,有明顯之肺功能障礙,肺功能檢查第一秒呼氣量(FEV1)小於預測值之35%,有正常之心臟功能,無冠狀動脈疾病,正常肺動脈壓或輕微肺動脈高壓症等。
 


胃食道逆流有那些症狀? 需要手術治療嗎? (104.1.15)
胸腔外科主治醫師   許瀚水

        所謂胃食道逆流,乃是由於人體正常胃食道間抗逆流之機轉功能失常,造成胃容物,包括胃酸、食物或甚至膽汁,反芻進入食道,造成食道粘膜遭到破壞,產生發炎,潰瘍現象,甚至因而造成食道狹窄,更有部份人會形成所謂的“巴瑞氏食道”,而有致癌之危險,其造成原因大約是腹內壓力增加,胃酸增多,十二指腸、胃食道逆流,下食道收縮肌壓力過低或食道下段排空能力失常等等。一般人會有上腹不適、消化不良、胸悶或胃酸逆流等症狀。
       
        治療方面,基本上首先以內科治療為主.首先是日常生活習慣之改變,如肥胖者減肥、避免宵夜、避免進食後立即上床入睡,逆流情況嚴重的患者,甚至需要將床頭提高,戒菸、酒、巧克力、甜食等. 藥物方面則包括一般的制酸劑、胃藥、抗胃酸分泌藥物、促進胃排空藥物等等. 一般的治療效果都不錯,但大多數的病患需改變生活習慣及長期按時服藥,以免症狀復發。在某些情況下,胃食道逆流的患者需要接受手術治療,如藥物控制不佳、嚴重的胃食道逆流、合併有食道裂孔疝氣,或有阻塞情形,嚴重的食道發炎、潰瘍或甚至食道狹窄,或有癌病病變產生,都應該接受手術。 
 


重症肌無力,外科手術有效嗎?(104.2.10)
胸腔外科主治醫師   許瀚水

        重症肌無力,是一種人體自體免疫系統產生抗體破壞干擾神經肌肉交接處而造成局部或廣泛性之肌肉無力的疾病. 它主要是造成人體之橫紋肌無力,而引起各種症狀,包括有眼皮下垂、複視、發音不清、吞嚥困難、走路不穩,嚴重者會有全身性的肌肉無力,包括呼吸困難,導致呼吸衰竭而死亡。百分之九十之患者在成年時發病,大多在35歲以前,女性之罹病率約為男性之兩倍,只有百分之十的患者會在青春期或甚至嬰兒時期發病. 約有百分之十至十五的成年病患會合併有胸腺瘤。此類病患一般會在神經內科門診診斷治療,主要的治療藥物即Mestinon,俗稱大力丸. 如果患者使用效果良好,病況穩定,則持續服用此藥。有些醫師會視情形加上類固醇或抗排斥藥物來治療患者. 部份患者,如較年輕之患者、患病之時間較短、內科藥物治療效果不佳之患者,可以藉由外科手術來獲得改善。
       
        合併有胸腺瘤的重症肌無力患者,也是外科手術切除胸腺及胸腺瘤的適應症. 基本上,由於造成重症肌無力之原因不明,病患大多需要長期服藥,對於某些治療效果不佳的患者,外科手術可以提供病患減少服藥劑量或甚至不用再服藥的機會。但是手術之適應症及危險性,仍需由胸腔外科醫師來評估,並與病患做好良好之溝通及討論後,方可施行。
 


那些病患需要接受肺臟移植手術? 手術之危險性如何? (104.3.10) 
胸腔外科主治醫師   許瀚水

      肺臟移植手術的適應症在台灣主要是肺氣腫,肺纖維化,支氣管擴張症,原發性肺動脈高壓症等末期肺病之非癌症病患。病患手術前需接受審慎之術前評估,包括有病患之預估存活時間,肺功能,心臟功能,營養狀況,復健能力,社會經濟能力,個人心理狀況及家庭之支持度等。手術病患年齡一般希望小於65歲。
      肺臟移植經過近二十年之研究發展,手術之危險性已大為降低. 根據美國聖路易市華盛頓大學醫學中心在1999年之報告,在450例肺臟移植中,手術死亡率為8.35%, 一年存活率為83.6%,五年存活率則為52.9%,與過去相比,手術之成功率及安全性已提高許多。只要一切準備完整,末期肺病之患者,經過評估,甚至手術後,依然有機會獲得重生。


 
良性氣管狹窄所引發的呼吸困難 (104.4.20)
 胸腔外科主治醫師 謝致政

        良性氣管狹窄(Benign tracheal stenosis)造成的原因大致可分為氣管本身的問題或是氣管外側組織壓迫氣管所致。就氣管本身的問題大致可分為感染發炎以及創傷後所引起的。在台灣,感染發炎引起的氣管狹窄,主要還是結核菌造成的,結核菌主要侵犯氣管下部及兩側主支氣管,急性期時常造成潰瘍性氣管炎,而在急性期過後,氣管狹窄便常常成為麻煩的後遺症了。結核菌引起的氣管狹窄是由氣管黏膜下層纖維化開始發展成為整圈氣管受影響而致氣道的狹窄或阻塞,雖然氣管旁組織也會纖維化,但氣管軟骨一般而言是完整的。病灶的範圍常具有相當的長度,以致於對外科醫師而言,是一個相當棘手的難題。
創傷後引起的氣管狹窄包括了胸部鈍挫傷、吸入性傷害、氣管手術後引起的狹窄、及插管後引起的傷害等。胸部鈍挫傷引起的氣管狹窄常常是在受傷時難以確認的,它常常只有氣胸的表現,而後慢慢會有氣促及喘嗚的聲音,通常在發現及診斷時,氣道僅只剩下一個小洞而已。
 
        吸入性傷害不論是化學性、溫度性、或兩者都有,所造成的傷害常不是顯而易見的,經常是在急性水腫過後,才由於慢性的發炎反應所引起的氣管黏膜及黏膜下組織傷害後纖維化所造成的呼吸道狹窄,聲帶下方是最常見狹窄的位置。
 
        在氣管重建手術後引起的狹窄,大部份是由於吻合處額外的張力所致,在成人氣管切除至50%、小孩約30-40%左右的長度,即會產生吻合處張力過大而致吻合不良的情形。另外,長期使用高劑量的類固醇、接受過放射線、或雷射治療後,亦會引起吻合不良而造成狹窄。
由於呼吸器的進步,使得呼吸衰竭的病患得以使用呼吸器來治療造成其呼吸衰竭的原因而得以存活。但由於必須使用氣管內管或氣切管,因此對於氣管的傷害變成無可避免的,也使得插管後傷害(post-intubation damage)成為氣管狹窄的主要原因。
 
        就氣管傷害的時間而言,插管後48小時即會產生呼吸道的傷害,從聲門水腫、聲帶肉芽組織、息肉阻塞到呼吸道狹窄的產生;就氣管傷害的位置而言,在病患拔除氣切管之後,常會有肉芽組織生長於氣管切開的位置而造成阻塞,若是氣管切開的傷口過大,則氣管癒合可能產生氣管前壁的A-形(A-sharp)的狹窄,而會嚴重的影響氣道的暢通。在氣切管或氣管內管充氣球(cuff)的位置,常會造成氣管壁整圈的糜爛。假如糜爛的深度夠深,則氣管壁的結構將會被破壞,而後自行癒合將會造成相當緊的整圈狹窄。而在往下,在氣切管或氣管內管尖端也會常因對氣管壁的刺激而產生一些肉芽組織。
除了上述的氣管本身的問題造成氣管狹窄外,另外還有一些氣管外的原因,如大的甲狀腺結節、無名動脈、或是縱膈腔的淋巴結或腫瘤等,對氣管造成的壓迫。除此之外,尚有一些更少的原因,如右側全肺切除術後、多發性軟骨炎等,皆會造成氣道的狹窄。
 
        病患有氣管狹窄現象時會產生氣道阻塞的症狀,如氣促、哮嗚、咳嗽、或是肺炎的產生,咳血的症狀較少見。大部份的病患氣管狹窄造成阻塞是在拔管後產生的,若是病患在二年內曾經接受插管24小時以上,都必須考慮氣管狹窄是由插管所造成的。而症狀的產生大部份是在拔管後10至42天,在症狀出現前可能這些病患的氣道已然只剩下4-5mm,因此,常會造成致命的氣道阻塞。
 
        在診斷方面,當然X光檢查為基本檢查外,單獨的氣管攝影、電腦斷層、甚至先進的三度空間電腦斷層所重組的氣管影像,都對診斷、以及處理的判斷上具有相當的價值。另外,支氣管鏡檢查也是必須的,可以對氣管狹窄的原因及屬性作一確切的判斷及治療的依據。唯這些病患的氣道通路都相當的狹窄,因此必須在檢查時小心,以免造成更嚴重的併發症。
 
        對於可以接受手術的病患,手術切除狹窄部份,然後重建是最好的方式;但對於無法接受手術的病患,如內科疾病導致危險性太高,則可以採取一些非手術的方式。以反覆支氣管擴張、或再施行一次氣管切開術,撐開狹窄處,以氣切管作支架;另外,也可長期使用矽製“T”型管或金屬製支架來達到支撐的目的,以解決病患呼吸道阻塞的問題。
 


什麼是“氣管造廔術”?(104.4.20)
胸腔外科主治醫師  謝致政

        氣管造廔術(Tracheostomy)又稱氣管造口術,就字面上的解釋,乃是將氣管切斷後,連接到皮膚上的手術稱之。這個和我們臨床上較常使用的手術名詞-氣管切開術(Tracheotomy)略有不同,但就其手術方式及適應症而言,氣管切開術仍是一個比較好的名稱。
     
        就其歷史而言,最早有這種手術方式的記載可以追溯到公元前二千年前的古印度聖書。再者,在公元第二世紀時,Galen和Aretaeus的著作上也有提及。在文獻上,首次成功的氣管切開術是由一個義大術的醫師Antonio Musa Brasavola於西元1546年完成,但直至西元1825年也僅在文獻上發現有28個病例的記載。在西元1833年,Trousseau報告了以氣管切開術拯救了四分之一因白喉導致上呼吸道阻塞的病童後,使得這種手術方式成為被廣為接受的手術,即使當時這種手術的死亡率“只有”68%。時至二十世紀初,Jackson透過他的研究,進一步提出改進的意見,使得氣管切開術的死亡率降到1-2%的可接受範圍內。
     
        在今日的臨床運用上,氣管切開術的主要適應症有四:第一,治療上呼吸道阻塞。造成上呼吸道的原因很多,從腫瘤至外傷,從先天到後天的不正常所致,但氣管切開術通常不是維持呼吸道的第一步驟,而是必須先以氣管內管插入或甲狀軟管切開術穩定病患情況後方才使用。第二,是維持呼吸道清潔的能力。這個適應症主要是針對肺炎、支氣管擴張症等痰很多的病患,抑或因神經上或結構上的問題,導致咳痰能力很差的病患。第三,是對於使用呼吸器的病患提供一個較好的呼吸道,一則可以減少長期使用氣管內管的併發症;再者,也可以較好的呼吸道照顧。第四,是減少呼吸道死腔的體積,此者可以改變病患的通氣狀況,使病患更有機會脫離呼吸器的使用。
 
        傳統的氣管切開術,通常是在手術室中進行。除了手術室外,氣管切開術也可以在病床旁進行,但通常是在加護病房等擁有充足監測儀器的單位進行。氣管切開術通常在全身麻醉的情況下進行,病患採平躺,在皮膚消毒之後,於環狀軟管(cricoid cartilage)及胸管凹跡(sternal notch)中點,沿著皮膚皺摺橫向切開約二公分,將以下的組織一層一層分開,直到氣管完全可見。將第二、三節氣管軟管切開,使用氣管擴張器將切開處撐大,然後置入氣切管即可完成。在手術中必須隨時注意病患呼吸道的情況,以及避免有出血的現象。
   
        氣管切開術雖然對一個外科醫師而言,是一個相當簡單的手術,但仍有一些手術的併發症必須注意。在術前的評估上,必須要留意病患呼吸器所使用的氧氣分壓、每日氮量的多寡、手術部份皮膚的情況,以及頸部的長短胖瘦等,作為手術的參考。在手術中常發生的併發症有出血、心跳停止、氣胸、氣縱膈等。另外,在術後立即的併發症常見的有出血、傷口感染、皮下氣腫、氣切管阻塞及脫落等。而術後長期的併發症則包括各器官組織與氣管間廔管的形成、吞嚥困難、息肉的產生及氣管狹窄的問題。對於一個有經驗的外科醫師而言,上述的併發症大部份都是可以避免的。
 
        另外,對於一些無法至手術室接受氣管切開術的病患,近年來,經皮氣管切開術也有不錯的效果。這些病患通常是在加護病房中比較無法移動的病患,其適應症和傳統氣管切開術的適應症差不多,而其禁忌症則包括年紀輕、頸部結構不易摸到環狀軟骨、過大的甲狀腺以及有出血傾向等。經皮氣管切開術的步驟則包括皮膚準備、以細針穿刺氣管、置入導線、沿導線置入由小至大的擴張器至所需要的大小後,最後將氣切管置入即完成步驟。如果可以慎選適應症以及過程中小心操作,其結果通常也是令人滿意的。
    
   總之,我們只要能夠好好掌握氣管切開術的適應症,在手術步驟中小心從事,通常病患都可以得到一個相當不錯的結果。

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