臺北榮民總醫院臨床毒物與職業醫學部

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▍專業版

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毒蛇咬傷基本處置

撰文者：李凱如護理師*

發文日期：110年8月

毒蛇咬傷在熱帶以及亞熱帶地區是一個重要的公共安全議題，台灣地形多山地、丘陵，氣候溫暖潮濕，適合蛇類生存繁衍。以流行病學而言，台灣常見有六大毒蛇，其中出血性毒蛇有：赤尾青竹絲 (Trimeresurus stejnegeri)、龜殼花 (Protobothrops mucrosquamatus)、百步蛇 (Deinagkistrodon actus)，神經性毒蛇有：眼鏡蛇 (Naja naja atra)、雨傘節 (Bungarus multicinctus)，以及混合性蛇毒毒蛇：鎖鏈蛇 (Daboia siamensis)。

以臨床毒藥物諮詢中心2011 ~2020年接獲諮詢資料統計，被蛇咬傷的病人中約有2成無法辨識蛇種；可辨識蛇種的病人中，最常被咬傷的毒蛇為龜殼花 (35 %)、其次為赤尾青竹絲 (32 %)、第三為眼鏡蛇 (20 %)。依毒蛇種類不同，咬傷表現症狀亦有差異，目前台灣有四種抗蛇毒血清，分別是抗龜殼花及赤尾鮐蛇毒血清、抗百步蛇毒血清、抗雨傘節及飯匙倩蛇毒血清、抗鎖鍊蛇毒血清，根據諮詢中心資料，經過抗蛇毒血清治療，將近七成的病人可以完全痊癒。

毒蛇咬傷處置原則根據國內外研究，於咬傷現場傷口不擠壓、不切開，因擠壓及切開傷口等動作會造成毒液吸收更快；亦不可塗抹草藥，以免傷口感染。咬傷第一現場建議病人患肢放低 (低於心臟)；傷口不綑綁、不冰敷，以免影響循環反造成組織壞死。若病人可辨識蛇種，臨床醫師可依病人所述，對照臨床症狀給予相應之抗蛇毒血清；若病人無法辨識蛇種，臨床醫師仍可以出血性或神經性毒蛇會產生的症狀做鑑別診斷，並給予相應之抗蛇毒血清治療。給予抗蛇毒血清前，可不用行過敏測試之理由有二：第一，抗蛇毒血清過敏測試濃度較低，不一定可正確反應病人是否過敏。；第二，即使病人有過敏反應，抗蛇毒血清仍為毒蛇咬傷時的唯一解藥。在台灣，少有因施打抗蛇毒血清致過敏案例，故較合適的抗蛇毒血清施打方法應為：給予抗蛇毒血清前先備妥急救用藥1 :1000 epinephrine，若病人發生過敏症狀甚至過敏性休克時，立即依急救程序處置。

抗蛇毒血清一組包含抗蛇毒血清凍晶以及20 ml稀釋液，以稀釋液將抗蛇毒血清凍晶完全溶解後，以靜脈滴注30分鐘；前10分鐘滴速可稍慢，觀察病人是否出現過敏反應，若無，調整滴速使抗蛇毒血清於30分鐘滴注完畢。抗蛇毒血清的選擇應以病人臨床症狀，同時考慮暴露史。難以判斷蛇種時，切勿同時施打兩種血清，此舉會造成若需追加抗蛇毒血清時的判斷困難，以及醫療資源浪費；可將蛇種照片以及病人臨床症狀提供予諮詢中心協助判斷。抗蛇毒血清施打完畢患肢應抬高，同時觀察抗蛇毒血清使用效果，若臨床症狀持續未改善、甚至惡化時，需考慮重新判斷蛇種是否正確，若無法確定，可與諮詢中心聯絡以協助判斷。

根據實驗室的蛇毒中和試驗，建議抗蛇毒血清施打劑量為眼鏡蛇：6 -10瓶、兩傘節：2 -4瓶、龜殼花：2 -4瓶、赤尾鮐：1 -2瓶、百步蛇：2 -4瓶、鎖鏈蛇：2 -4瓶，實際需要量與實驗室研究可能不同，可由臨床醫師依臨床症狀現場判斷。另外，抗蛇毒血清使用目的在於中和病人血液中之蛇毒，故需由靜脈注射，不建議於患部皮下施打。於患部皮下注射抗蛇毒血清不僅造成病人疼痛、機轉而言未達預期效果，且還可能造成患部腫脹更嚴重。

另外，在毒蛇中毒的案例中，可能被毒蛇毒液直接噴到眼睛造成角膜或結膜發炎 (snake venom ophthalmia)，產生疼痛、紅腫、畏光等症狀。研究顯示毒蛇毒液噴到眼睛不需給予靜脈注射抗蛇毒血清，處理方式為立即以生理食鹽水沖洗眼睛，並給予眼藥水症狀治療即可。此外，毒蛇咬傷之傷口照護亦為重要一環。患部腫脹時，臨床醫師需評估病人是否有腔室症候群可能，若症狀持續惡化，可考慮行筋膜切開術等外科處置；傷口感染併發蜂窩性組織炎亦為毒蛇咬傷可能產生之併發症，例如眼鏡蛇咬傷，臨床醫師照護上需特別留意。

有關抗蛇毒血清可參考：