醫療風險監控
北榮以病人為中心，透過制定醫品病安工作計畫，執行警示系統、用藥管理與醫療異常事件通報等作業，亦搭配指標監測、內稽走訪，以及持續改善的 PDCA 模式管理進行檢視，全力為病人打造安全無虞的就醫環境。

年度工作計畫與監測
本院透過「醫療品質暨病人安全審議委員會」，緊扣醫院評鑑條文與衛生福利部年度「病人安全九大目標」，擘劃年度工作計畫；並藉由院內外專家委員之嚴謹研商，訂定醫品病安關鍵績效指標（Key Performance Indicators, KPI），範疇涵蓋住院病人死亡率、14 天內非計畫再入院率，以及手術病人住院期間非計畫重返手術室率等。凡指標未達本院設定的預警閾值，即刻啟動根本原因分析與品管改善機制。
在日常監測方面，本院運用智慧資訊系統，全面追蹤「醫院評鑑持續性監測指標」、「臺灣臨床成效指標（Taiwan Clinical Performance Indicator,  TCPI）」、「部科別醫療品質指標」及「醫療品質月報表指標」等四大核心範疇。由品質管理中心實施動態評估與精實管理，針對表現落後的指標即時介入，輔導並協助相關單位導入核心改善措施，以持續精進醫療品質，確保病人享有最優質且安全的醫療照護。

指標監測流程

以臺灣臨床成效指標（Taiwan Clinical Performance Indicator,  TCPI）為例，指標動態資訊平臺共監測291項指標，收集資料後進行統計分析，除提供醫療品質暨病人安全審議委員會與醫學中心同儕比較，也便於部科主管日常管理，針對表現落後指標檢討改善，若持續未改善則需進行全面品質改善活動，將至委員會進行專案報告。
警示機制及異常通報
對於可能發生或進行中的醫療不良事件，本院建立早期警示系統（Early Warning System, EWS），針對住院病人進行監測，並建置病危警示系統查詢網頁，可選取病房、科別或病歷號進行查詢，並依據風險程度以不同顏色顯示，提醒醫療團隊多加注意，有效減少非預期急救事件發生。

早期警示系統（EWS）風險等級	病人清單應用早期警示系統（EWS） 風險等級顏色區分

此外，為提升高齡病人的照護品質，電子病歷資訊系統建置「周全性評估警示」，以做為高齡病人治療計畫依據，若有符合多重疾病或身心失能高齡病人（或具多重老年症候群病人）則主動提供警示訊息，照護團隊可檢視評估結果做為治療計畫依據，並視患者情況與需求安排後續照會轉介。

周全性評估異常自動警示系統——提醒醫療團隊處理及轉介	周全性評估異常自動警示系統——住院註記標示

本院針對各類潛在醫療異常事件（如醫療暴力、自殺或自傷傾向、病人轉運、院內急救、藥事管理、手術安全、檢驗與輸血誤差、跌倒風險等），皆已建置嚴謹的標準作業程序（SOP）、預防機制與因應對策。為積極型塑「不懲罰之病安文化」並鼓勵同仁主動通報，本院特制定「通報獎勵作業規範」，恪守對事不對人與異常部門免責原則，全方位提升醫療照護與作業環境的基本安全。
在法規遵循方面，本院嚴格恪遵國家醫療法令，每月定期將病安數據匯轉上傳至「臺灣病人安全通報系統（Taiwan Patient-Safety Reporting System, TPRS）」；凡屬法定重大醫療事故範疇者，皆依法落實即時通報。經統計，2025 年本院全院未發生任何違反相關醫政法規之情事。
針對 2025 年嚴重程度評估矩陣（SAC）判定為 1、2 級之關鍵案件（含警訊事件），本院除依規完備通報流程外，均由品質管理中心實施全面列管追蹤。截至當年底，所有列管案件皆已完成事發單位或跨科部之「根本原因分析（RCA）會議」，並實質導入系統化改善措施，落實品質管理閉環，杜絕事件再次發生。
用藥安全
本院訂定「用藥安全品質提升作業規範」，明確建置藥物不良反應事件處理機制，並設立「用藥安全評估小組」實施每季定期審議。針對藥物不良反應相關性評分（Naranjo Scale）≥ 6分、病人申請藥害救濟，以及嚴重或具臨床意義之藥物不良反應案件，經小組審查確認後，皆依規通報至全國藥物不良反應通報中心。2025 年全院共受理 60 件藥品不良反應報告，皆依病歷紀錄嚴謹審查通報適當性；其中提會深度討論共 14 件，決議通報至全國藥物不良反應通報中心共 14 件。此外，本院醫令系統全面導入「處方開立自動查核藥品過敏與不良反應」之主動預防機制。醫師可於電子病歷中，依據不良反應之「相關性、嚴重度（輕、中、重度）及處方管控（警示或攔截）」實施主動註記，於下次開立處方時由系統自動攔檢，杜絕異常事件再次發生。2025 年該系統高效執行警示 1,634 筆及強制攔截 135 筆。
在用藥疏失防範方面，本院積極廣集相關案例，旨在精準偵測用藥流程中可避免之危險因子，並透過數據分析擬定系統化根治策略。本院針對用藥疏失與「跡近錯誤（Near Miss）」制訂嚴謹的處理流程，同仁發現異常時，一律透過「醫療異常事件通報系統」進行無懲罰通報。2025 年通報總件數為 2,204 件，其中「跡近錯誤」高達 2,201 件（占 99.9%），有效阻斷疏失於臨床前端；非跡近錯誤僅 3 件，且嚴重度評估矩陣（SAC）皆以 4 級（低度危險，占 98.9%）與 3 級（中度危險，占 1.1%）為主，全年未發生任何 1、2 級之重大不良案例，展現極佳的臨床韌性。
在藥袋標示與藥品進用合規方面，本院藥袋提供清晰完整的醫療資訊，全面落實 13 項法定核心標示項目（含病人基本資料、藥品性狀、用法用量、調劑機構資訊及警語等）與 3 項前瞻性建議標示項目（主要適應症、主要副作用及其他用藥指示）。2025 年本院未發生任何違反產品與服務資訊標示、行銷推廣等相關法規之情事。此外，所有申請進用藥品皆嚴格恪遵臺灣「藥品查驗登記審查準則」，刊載事項均符合中央衛生主管機關核准之規範。2025 年 1 至 12 月，本院共計申請進用藥物 85 項，每項皆落實 100% 的嚴格合規性評估。
服務持續改善
為持續提升整體醫療照護品質、全方位優化病人就醫體驗，本院已建構具備高韌性的「可循環、可追蹤」精實管理模式。透過智慧數據化分析與跨部門精實協作，將各方利害關係人之回饋意見，實質轉化為具體之品質改善行動，以因應醫療需求與外在環境之快速變遷，守護醫療品質，實踐永續經營之承諾。
內稽與問卷調查
自 2016 年起，本院定期辦理侵入性檢查室實地走訪，並於 2021 年 10 月正式成立內部稽核小組。內稽小組以「病人照護旅程（Patient Journey）」為核心模式，擬定年度「內部稽核計畫」並落實走訪評估；稽核結果皆即時回饋至各受檢單位以研擬精進作為，並由「醫療品質暨病人安全審議委員會」定期追蹤執行成效，落實管考機制，建構持續改善的品質閉環。
本院以衛生福利部醫療品質政策辦公室的規範為基準，自主設計門診與住院就醫經驗問卷，每年定期實施全面性調查。數據經整理分析後，除公告於全院網頁外，亦發函至各部科作為品質精進之依據。針對評比落後、退步顯著，以及開放式建議中反映頻率較高的項目，本院予以列管，並交由權責部門提出具體改善計畫，同時於審議委員會提報追蹤。此外，急診部亦維持每日針對急診病人進行滿意度抽樣調查，每月由專人實施數據化剖析，將病人的即時反饋實質轉化為日常醫療服務的滾動式修正依據。
優化就醫環境
本院積極洞察病人與家屬之多元需求，提供優質且具人性關懷之醫療服務。繼 2024 年將急診部「防疫篩檢站」整建為「急診家屬休息區」，為家屬設置舒緩壓力與調適情緒之休憩空間；2025 年再度榮獲善款捐助，支持完備「急診室入口整建工程」。
該工程大幅拓寬大門通道，成功營造更為寬敞、安全且溫暖的醫療友善環境。本次整建不僅大幅提升病人與家屬進出便利性，亦有效化解過去急重症與輕症病人動線交錯所造成之壅塞情形。此外，新動線更同步強化大量傷患事件發生時，急診分流管理與應變量能，進一步精進急診整體醫療照護品質與環境安全性。

拓寬急診通道優化就醫動線	急診家屬休息區

多年來持續推動友善生產環境，本院全面優化硬體設施與照護制度，成效已逐步顯現，亦吸引愈來愈多本院同仁選擇於院內安心生產。在各界善心人士慷慨捐助下，2025 年婦女醫學部 A081 病房順利完備全面翻修工程，為孕產婦及家屬構築更為安全、溫馨與舒適的療癒環境。本次整修範疇除全面更新病房與單人待產室的衛浴設施外，亦同步精進照明系統、翻新牆面粉刷、汰換天花板與地板等空間細節，全方位升級整體美學與照護安全。

更新後的孕產婦單人

醫病互動
鑑於多數就醫民眾不具備醫學專業背景，在醫療資訊不對稱的情境下，面對突發疾病往往仰賴醫療團隊的專業判斷與處置。然而在臨床實務中，病人意願常隨情境與身心狀態動態轉變；唯有深度納入病人生活需求與核心價值觀，並將傳統專業權威轉化為實質支持力量，方能在深厚信任中建立和諧的醫病夥伴關係。此舉不僅能有效防範因認知落差或期待不符所衍生的醫療爭議，更能實質保障病人權益，體現溫暖醫療之永續價值。
雙向溝通
由教學部主導建置醫病共享決策（Shared Decision Making, SDM）輔助工具產生系統，於2023年3月正式上線並納入評鑑重要項目之一，整合住院系統及門診系統，讓醫師可以在醫療資訊系統（Hospital Information System, HIS）上開立SDM醫囑，並產生QR code讓病人透過掃碼進行SDM填寫，支援護理同仁快速與病人達成共識，協助病人獲得更多醫療知識，且在充分瞭解的情況下，為自己的醫療策略做出符合自身價值觀的決定，相輔相成達到醫病共享決策的目的。
SDM平臺整合醫令追蹤及病人填寫狀況，並透過視覺化呈現其最終選擇，便於快速瀏覽，幫助醫護人員跟進病人狀態，即時介入支持。統計2025年SDM主題已達58項，年度開立1,955筆、完成1,650筆，填答回復率84.4%。

SDM平臺現況

護理部藉由推動全面品質管理之活動，持續促進各單位對醫療安全作業之重視，進而改善照護品質，且每年針對住院病人進行護理服務滿意度調查，2025年共調查64個單位，發出問卷1,611份，實際回收1,402份，回收率87.03%。問卷每一項平均皆達閾值標準90%，整體滿意度為99.59%。
此外，本院亦設有多元回饋管道，其中院長電子信箱及顧客意見箱，分別由醫務企管部及社會工作室收件，分案至相關業管單位；客服專線則是社會工作室客服人員或轉予相關單位即時電話答覆，涉及抱怨、建議有具體內容者由社會工作室作成書面紀錄分案至相關業管單位。2025年共計受理6,237件顧客意見，包含院長電子信箱2,115件、顧客意見箱243件及客服專線3,879件，均依相關規定妥善處理並回復。

預立醫療諮商
《病人自主權利法（簡稱病主法）》於 2019 年正式施行，核心精神強調意願人可為自身生命做出選擇之積極意義，並依法行使特殊醫療拒絕權。本院早於 2018 年底即前瞻建置「預立醫療照護諮商中心」，成立由醫師、護理師、社工師及心理師組成之跨專業諮商團隊，並積極推動制度化服務，旨在確保意願人在簽署具法律效益之「預立醫療決定書」前，皆能充分理解其決策所代表之生命意涵。
「預立醫療照護諮商（Advance Care Planning, ACP）」採取由意願人、配偶或至少一位二親等內家屬，共同與諮商團隊進行醫療研商之模式。透過嚴謹的諮商歷程，協助意願人梳理對生命的思考與核心價值。鑑於大眾皆可能面臨疾病或突發意外之風險，藉由諮商完備並簽署預立醫療決定，能實質保障意願人之知情、選擇與決策權益，為生命預作最適切之尊嚴安排。
為加速落實病人自主權，政府已於 2025 年 5 月起擴大健保給付預立醫療諮商之適用對象；本院亦秉持接軌政策之決心，期盼驅動臺灣醫病關係文化邁向更臻成熟之新局，使每位個體對生命終點的尊嚴想像，皆能獲得自在討論與充分尊重之權利。

健保給付諮商對象