台北榮民總醫院藥劑部每天配發約5萬筆處方，囿於藥師人力及空間設備不足，過去門診藥局調劑僅能進行不同藥師二重複核，住院藥局調劑僅由調劑藥師自行二重複核，住院藥品配發錯誤率至少300 ppm以上 (以處方藥品筆數計算)，可能使病人用錯藥，亟需改善。本院藥劑部自民國94年起以系統原因分析法進行長達5年調劑疏失改善計畫，主要精進措施包括整併全院12個衛星藥局為3個中央式住院藥局、擴大藥局空間及更新設施、購置新型條碼自動配藥機、統一藥車切換點、由不同人員進行調劑二重及三重複核、增設藥師至護理站點收藥品及簽核機制、增加藥師人力及工作獎金、減少藥品品項、鼓勵數位化疏失通報、定期進行檢討並增加品質教育訓練等。本專案品質監測指標為「每月跡近疏失與疏失之調劑件數」，目標是「調劑配發錯誤率小於百萬分之一（優於工業界製程與飛安 6σ之安全高標準）」。全案成效卓著，門急診藥局配發至病人端疏失月平均約0.8 ppm，住院藥局配發至病人端疏失月平均約0.5 ppm，化療暨全靜脈營養藥局配發至門診及住院病人端均無疏失，全院藥局配發錯誤率已小於1 ppm，然為徹底杜絕藥品配發及給藥錯誤，本院率先積極推動「藥品便民及安全標示包裝：針劑、外用藥之瓶身及包裝、所有瓶裝藥品及口服鋁箔片裝之單粒藥錠，即藥品之最小包裝均應清楚標示中英文商品名、英文學名、劑型、劑量、有效日期、批號 (每片為原則) 及國際條碼。每片口服鋁箔之藥錠顆數須以一週藥量為單位 (7 天量的倍數) ，儘量以大包裝為原則」，規劃儘速實施調劑藥品掃描實物國際條碼防錯作業，至盼衛生署、食品藥物管理局、中央健康保險局、藥廠及醫療同業共同推動此劃時代責任，落實確保病人用藥安全。