促皮質釋放素刺激試驗搭配下岩樣竇採樣可以更精準的定位庫欣氏症候群的病兆所在

     107年 臺北榮總率先引進一種區分腦垂體庫欣氏症候群和異位性庫欣氏症候群的皮釋素(CRH)刺激試驗，到今天為止已經完成十位個案。磁振造影無法明確看到腫瘤的位置，經過我們團隊精確的定位，再由神經外科根據我們提供的資訊進行手術，成功移除腫瘤，也根治了庫欣氏症候群。

    51歲女性病人，106年在外院診斷為腎上腺皮促素(ACTH)高出正常值非常多的庫欣氏症候群，但是腦部磁振造影和胸腹部的電腦斷層都沒有看到腫瘤。轉到本院以後，經過初步的確定診斷之後，和放射科的醫師合作，執行皮釋素(CRH)刺激試驗同時在下岩樣竇抽血採樣(BIPSS)，成功的定位出右側的腦下垂體腫瘤。這位病患在107年2月接受神經外科醫師的手術，手術後隔天腎上腺皮促素(ACTH)和皮質醇(cortisol)都已經達到緩解的數值，到目前為止(6月18日)都維持在正常範圍以內。

    庫欣氏症候群在確定診斷之後，如果病人的腎上腺皮促素(ACTH)是正常或偏高的情況，包含腦下垂體庫欣氏症候群或異位性腎上腺皮促素症候群，目前沒有單一一個最好的方法來分別這兩個病因。通常我們會先安排腦下垂體的磁振造影檢查，同時做高劑量的地塞米松(Dexamethasone)抑制試和皮釋素(CRH)刺激試驗，必要的時候再安排下岩樣竇抽血採樣(BIPSS)。皮釋素(CRH)刺激試驗的做法是將皮釋素(CRH) 100ug注射到受試者的靜脈內，兩小時中每15分鐘抽血一次，然後將標本送去測驗腎上腺皮促素(ACTH)和皮質醇(cortisol)。皮釋素(CRH) 刺激試驗 主要是用來區別垂體來源或異位性腎上腺皮促素症候群: 垂體來源的庫欣氏病患者，在接受皮釋素(CRH)刺激之後，腎上腺皮促素(ACTH)會上升50%而皮質醇(cortisol) 會上升20%。異位性腎上腺皮促素症候群患者，腎上腺皮促素(ACTH)和皮質醇(cortisol)的上升不明顯。約略而言，腎上腺皮促素(ACTH)上升100%以上，皮質醇(cortisol)上升50%幾乎可以確定是垂體來源；而腎上腺皮促素(ACTH)上升小於50%，皮質醇(cortisol)上升小於20%可以排除垂體來源的的庫欣氏症候群。一般而言是異位性腎上腺皮促素症候群腎上腺皮促素(ACTH)上升小於50%，皮質醇(cortisol)上升小於20%。

    下岩樣竇抽血採樣(BIPSS)是鑑別垂體來源或異位性腎上腺皮促素症候群最好的方法，靈敏度和特異性大約在95%左右。腎上腺皮促素(ACTH)由腦下垂體分泌後會經由同側下岩樣竇(inferior pectrosal sinus)進入靜脈系統。我們利用導管伸入下岩樣竇，另一隻導管在下腔靜脈，同時採取血液標本後測定血中腎上腺皮促素(ACTH)的濃度。異位性腎上腺皮促素症候群患者下岩樣竇中腎上腺皮促素(ACTH)的濃度和下腔靜脈中腎上腺皮促素(ACTH)濃度的比值通常小於1.4倍，而垂體來源的庫欣氏症候群患者，下岩樣竇中腎上腺皮促素(ACTH)的濃度和下腔靜脈中腎上腺皮促素(ACTH)濃度的比值通常大於2倍。如果在下岩樣竇抽血採樣(BIPSS)執行加上皮釋素(CRH) 刺激試驗，可以提高靈敏度到95%，特異性接近100%可以診斷為垂體來源的庫欣氏症候群: 腎上腺皮促素(ACTH)在皮釋素(CRH)的刺激之後，下岩樣竇中腎上腺皮促素(ACTH)的濃度和下腔靜脈中腎上腺皮促素(ACTH)濃度的比值大於3倍。

臺灣目前(2018)只有臺北榮總新陳代謝科可以執行皮釋素(CRH)刺激試驗，臺灣其他醫學中心因為沒有皮釋素，而使用人工合成的血管加壓素(天然的: vasopressin；人工合成的: desmopressin)來代替皮釋素。血管加壓素可以刺激含有血管加壓素接受體的垂體細胞分泌腎上腺皮促素(ACTH)。然而，有些異位性腎上腺皮促素症候群(通常是類肉瘤: carcinoid)，也會帶有這些AVP的接受體，因此對血管加壓素的刺激有反應，而無法分辨垂體來源的或是異位性腎上腺皮促素症候群。

另外一位44歲男性病友，在被診斷為腎上腺皮促素(ACTH)偏高的庫欣氏症候群之後，使用人工合成的血管加壓素(Desmopressin)刺激試驗的結果疑似腦下垂體有腫瘤，但是隔天執行的皮釋素(CRH)刺激試驗卻暗示為異位性腎上腺皮促素(ACTH)的庫欣氏症候群。我們團隊再度執行下岩樣竇抽血採樣加上皮釋素(CRH)刺激試驗更進一步確定是異位性腎上腺皮促素(ACTH)的庫欣氏症候群。於是我們用正子斷層掃描 (PET: positron emission tomography)，找到異位性的胸腺瘤，接著在今年4月23日請胸腔外科開刀移出腫瘤。病理報告為胸腺瘤，手術後腎上腺皮促素(ACTH)和皮質醇(cortisol)也明顯下降。