1. 腫瘤免疫治療中心

2. 癌症委員會

3. 輻射防護管理委員會

4. 人體試驗委員會

5. 健康e點通

6. 醫療品質專區

7. 學習一籮筐

8. KM 系統

9. 性別平等專區

10. 全院員工數
    病床登記數
    109-111年門急住診醫療服務量(最新數據查詢)

1. 愛滋病「有備無患PrEP」（衛福部疾管署）

2. 人權大步走專區（法務部）

3. 預防熱傷害（衛福部國健署）

4. 醫策會網頁

2.1.1

明訂維護病人權利的政策或規範，並讓病人、家屬及員工瞭解、尊重其權利

1. 醫療倫理與法律案例討論
2. 住院須知 (醫企部網頁)
3. 病人權利政策與規範 下載
   (醫企部與醫品中心網頁)
4. 員工教育訓練 (EDU3)

2.1.2

應與病人溝通、適當說明病情、處置及治療方式，特別是實施侵入性檢查或治療時，應明訂作業規範並簽署同意書

1. 檢視侵入性治療作業規範、書面同意書操作已知病人呈現同意書
2. 檢查說明書  (web頁面)
3. 標準作業規範 (KM標準作業規範下載)
4. 疾病衛教單張 (各科衛教與健康e點通)

2.1.3

向住院病人或家屬說明住院之必要性及診療計畫，並有措施協助及鼓勵其參與醫療照護之過程及決策

1. 病歷中記載住院診療計畫
   (住院診療說明書 / 同意書 / 
   癌症治療計畫書) (電子化同意書)
2. 醫病共享決策SDM (品管中心網頁) (SDM列表) (安寧療護相關SDM)

2.1.4

醫院能對病人、家屬提供有關生命末期醫療抉擇的相關資訊並予以尊重，以維護其權益

1. DNR: Do-Not-Resuscitate
   (不施行心肺復甦術)，安寧緩和條例
2. ACP:  Advance Care Planning
   (預立醫療照護諮商)，病人自主權利法
3. DNR & ACP 諮詢與同意書
   (家醫部網頁: 安寧療護、
   預立醫療照護諮詢服務)
4. 衛教 (安寧衛教)
   (榮民體系預立醫療照護諮商資訊網)
5. 健保IC卡註記及 web9/門診系統查詢

1. 醫品暨病安審議委員會
2. 醫品病安專班課程資訊

1. 品質指標月報表

1. 臨床倫理議題諮詢流程
2. 臨床醫學倫理諮詢作業處置規範
3. 活體器官移植審議流程圖
4. 活體器官捐贈移植審議管理程序書 

2.2.4

定期舉行醫療照護品質相關會議，應用實證醫學佐證，檢討改善實務運作，以提升醫療品質與病人安全

1. 併發症或死亡病例討論會 (KM系統)
2. 跨領域團隊會議 (KM系統)
3. 多專科團隊會議 (TKB 簽到記錄系統)

2.2.5

對於各種可能發生醫療不良事件之情境，訂定預防措施，並建立預警偵測的通報處理機制

1. TPRS 異常事件通報系統: 入口
2. EWS 早期警示系統: 圖示 說明

2.2.6

各項檢驗、檢查異常結果報告有完整傳送與接收機制

1. 危急值/異常值的種類與定義
   (病理檢驗部網頁)
2. 檢驗(查)異常值處置作業規範 下載
3. 危急值/異常值的回覆方式 (直接點選 或是 SMSOT系統統一回覆)

1. 臺北榮總內科部全人整合醫學科
2. 臺北榮總內科部一般內科

2.3.2

住院、急診病歷應詳實記載病況變化、治療方式及其治療依據說明等，以供事後檢討

1. 入院記錄
2. 診療計畫
3. 病程記錄
4. 交班摘要記錄
5. 轉科或轉院記錄
6. 家庭會議溝通記錄

2.3.3

每日應有醫師迴診，並適當回應病人病情之陳述，紀錄詳實

1. 每日迴診查房：特別是假日
2. 病程記錄VS複簽及修改(歷史修改紀錄)、簽章時效

2.3.4

醫療照護團隊成員應了解病人問題，並讓接班人員知悉；如有轉出至其他單位時，應製作照護摘要或交班紀錄，以達持續性照護

1. 照護摘要：病歷紀錄、weekly summary
2. 交接班紀錄：如病危、新入院、病情突發變化等病人

2.3.7

醫囑之記載與確認應有標準作業，以確保醫囑安全執行

1. 醫囑記載與簽章時效
2. 臺北榮總醫囑縮寫規範 下載
3. 醫療名詞縮寫符合規範 下載
   (榮陽數位化醫學辭典)

2.3.8

依病情之需要，適切照會相關醫療照護團隊

1. 轉科照護須有會診記錄
2. 會診時效及會診品質查核

2.3.15

明訂院內突發危急病人急救措施，且應落實執行，並定期對員工實施急救教育訓練

1. 病房每年辦一次急救演練
2. 醫師ALS訓練證照及效期
3. 院內急救小組啟動機制
4. 急救車

2.4.7

適當之加護病房組織及人力配置

【加護病房醫師適用】

1. 醫師ALS訓練證照及效期
2. 醫師值班表：特別是夜間及假日

2.4.9

良好的加護病房管理

【加護病房醫師適用】

1. 轉入、轉出原則及交、接班紀錄
2. 醫療品質指標

2.4.10

良好的加護病房醫療團隊照護

【加護病房醫師適用】

1. 每日交、接班紀錄
2. 呼吸器照護
3. 跨領域團隊查房與共照模式
4. SDM
5. 病人自主/安寧療護/無效醫療

2.5.2

管制藥品相關作業規範適當，並有具體成效

1. 管制藥品管理法規及相關規定
   (衛福部食藥署)
2. 藥品管理作業流程規範
   (藥學部網頁)
3. 管制藥品種類品項 (藥學部網頁)
4. 吩坦尼口頰溶片(Painkyl)使用指引
   (藥學部網頁)
5. 非癌慢性頑固性疼痛病人長期處方成癮性麻醉藥品管理流程 (藥學部網頁)
6. 住院疼痛評估與止痛治療流程 
   (藥學部網頁)
7. 門診疼痛評估與止痛治療流程 
   (藥學部網頁)
8. 急診疼痛評估與止痛治療流程 
   (藥學部網頁)
9. 臺北榮總長期使用成癮性麻醉藥品病人用藥指引 (藥學部網頁)
10. 臺北榮民總醫院使用配西汀針劑病人衛教單 (藥學部網頁)

2.5.5

處方醫令系統或類似機制應設有防止用藥錯誤及不適當之機制

1. 警示系統防誤機制 (藥囑系統)
   肝功能、腎功能、老人
2. 藥物交互作用 (處方集 MicroMedex)
3. ADR 藥物不良反應通報
   入口 通報流程

2.6.5

應於手術前向病人充分說明，取得同意，並簽署同意書
【外科系醫師適用】

1. 醫師說明手術治療
2. 同意書：日期、時間簽署

2.6.7

確實落實手術病人辨識程序，確保病人身分、手術項目與手術部位正確無誤
【外科系醫師適用】

1. 手術部位標記
2. Time out

2.6.9

詳實記載麻醉紀錄及手術紀錄

【外科系醫師適用】

1. 手術紀錄及麻醉紀錄應於術後24小時內完成

制定及更新感染管制手冊，並 辦理教育訓練使員工落實執 行；定期收集國內外國際疫情 傳達員工知悉

1. 新興傳染病資訊 (感控室網頁-國內外疫情報導)
2. COVID-19之標準作業流程與公告
   (感控室網頁-COVID專區 入口)
3. 醫師每年應至少參加一次「新興傳染病」相關 講習或線上課程 (EDU3)

1. 手部衛生稽核
2. 手部衛生宣導

1. 法定傳染病通報系統(SIDAS) 入口

定期對醫療照護相關感染的發 生及其動向開會檢討分析，並 訂定改善方案

1. 病房菌種變化 (感控室網頁: 監測報表)

2.7.10

抗生素管理計畫之領導與責任

1. 醫師每年次至少參加1次「適當使用抗生素」相關講習 (EDU3 感染管制課程)

2.7.11

抗生素使用監測管理機制

1. 抗生素使用指引及抽審作業 連結
2. 抗生素監測報表 連結

2.7.13

訂有醫療照護人員預防接種、體溫監測及胸部X光檢查等保護措施，並據以落實執行

1. 與病人直接接觸之醫療照護人員每年完成胸部X光檢查達成率達95%以上 規範
2. 員工關懷門診 連結

對於暴露於病人血液、體液極 尖銳物品扎傷事件的預防及處 理訂有作業流程

1. 職安室網頁-尖銳物品扎傷及血體液暴觸通報流程