乳房手術後輔助放射線治療

臺北榮總放射腫瘤科主治醫師黃品逸醫師

放射治療運用於乳癌的治療已經有超過百年的歷史，在乳癌的整合治療中佔有相當重要的角色。傳統的乳癌治療以乳房切除為主，早年放射治療主要應用於乳癌的晚期治療，例如乳房切除手術後復發或是無法以手術切除的乳癌。隨著醫學的進步，乳癌的治療在最近三十年內有很大的改變，而放射治療也轉變成乳癌早期輔助性治療中相當重要的一環，例如對於早期乳癌或是原位癌的病人，可以選擇乳房腫瘤局部切除，加上手術後放射線治療，藉以達到乳房保存的目的。對於腫瘤較大或是腋下淋巴結侵犯數目較多的病人，接受全乳房切除及腋下淋巴結清除，之後仍需加上術後放射線治療，以提高局部控制率與存活率。此外，放射治療除了對原發性乳癌的局部治療有幫助之外，對於乳癌轉移的病人，例如骨頭、腦、肝轉移及其他也許多部位轉移，及其他許多部位轉移，放射治療也可以針對有症狀的部位予以有效的治療，以達到緩和症狀改善生活品質的目的。

依據手術方式的不同，放射治療可以分為乳房保留手術後的輔助放射線治療（乳房照射）及乳房切除手術後的輔助放射線治療（胸壁照射）。

乳房保留手術後輔助放射線治療

乳房原位癌

對於乳房原位癌，可以使用乳房保留手術加上手術後放射線治療或是乳房全切除手術來治療。Silverstein 等人根據乳房原位癌復發的危險因子，提出 Van Nuys Prognostic Index (VNPI) 來決定治療的方針。VNPI 主要是以腫瘤大小, 手術的邊緣寬度，以及病理的分化程度來定義不同的分數 (3至9分)，對於 3 至 4 分的病人只要作局部切除即可，對於 5 分至 7 分的病人建議術後的放射線治療，可以降低 17% 局部復發。而對於 8 分、9 分的病人，局部切除手術後的放射線治療，則可以降低 36% 局部復發率，或是建議做全乳房的切除。對於乳房原位癌的病人，放射治療只照射乳房本身，加上腫瘤部位的局部加強照射。

早期乳癌 (第一期與第二期)

對於早期乳癌的治療，可以選擇乳房切除手術加上腋下淋巴結清除或是乳房保留手術加上腋下淋巴結清除及手術後放射線治療。乳癌的治療除了要求治癒率外，同時希望能保留乳房以維持其功能及外觀形像的完整。乳房保存治療法最早由 Gask 及 Keynes 醫師自西元 1942 年開始，為罹患乳癌的婦女作乳房保存治療。經過將近五十年的努力，終於在 1990 年六月，美國國家衛生署 (National Institute of Health) 集合了全世界治療乳癌的專家共聚一堂，發表乳癌治療共識聲明。在這次會議中，討論了乳房切除手術及乳房保存治療法的優劣點。他們最後的結論是：對於絕大部分第一、二期的乳癌患者來說，乳房保存治療法是一種適當的治療方式，應該是被優先考慮的治療方法。因為在存活率及局部控制率而言，治療效果與整個乳房切除結果並無任何差異，但病患同時保留了乳房。乳房保存治療法基本上是乳房腫瘤的局部切除手術，包括原發腫瘤的切除及腋下淋巴結的取樣清除，再加上手術後的乳房放射線照射。原發腫瘤的切除必須要達到乾淨的邊緣。原則上第一期及第二期之乳癌婦女皆適合乳房保存治療，但是必須是局部腫瘤切除達到乾淨邊緣之後，仍保有令人滿意或大致滿意的乳房外觀。如果病患乳房或胸壁曾經接受過放射治療、懷孕之患者、乳房攝影顯示有廣泛性的病灶，或者是局部乳房腫瘤切除後無法達到滿意的乳房外觀，則乳房保存治療法並不適合。

儘管乳房保留手術後的放射治療並不能增加存活率，但是能夠大幅降低局部復發率。根據大型的臨床研究顯示，如果只做局部手術不加上手術後放射治療，大約有40%的病人會發生乳癌局部復發。目前並沒有足夠的臨床證據顯示即使擁有癒後良好因子的病人在接受乳房保留手術後可以不需要加上放射線治療，同時在老年婦女術後的荷爾蒙治療並不能取代術後放射線治療，因此對於接受乳房保存治療法的病人，術後的放射線治療是必須的。

至於放射線治療的範圍，主要考慮兩個部份：整個乳房本身以及相關引流處，包括腋下淋巴結，鎖骨上淋巴結，及內乳淋巴結。對於沒有腋下淋巴結轉移的病人，只要治療乳房本身就可以。而腋下淋巴結侵犯四顆以上的病人，原則上治療範圍包括乳房、鎖骨上窩淋巴結。至於腋下淋巴結侵犯一至三顆的病人，照射範圍是否涵蓋鎖骨上淋巴結則尚未有定論。目前前瞻性的臨床試驗並沒有證實內乳淋巴結的照射有幫助，但臨床使用比例漸少漸嚴，亦減少不必要之心肺晚期副作用。但如果內乳淋巴結受到侵犯則應該將內乳淋巴結包含在治療範圍內。對於腋下淋巴結則要避免照射，以減少淋巴水腫的機率。

乳房切除手術後輔助放射線治療

乳房切除手術後輔助放射線治的目的是對於復發高危險群的病患藉由放射線來清除胸壁上或周圍淋巴組織中的顯微癌細胞，以增加局部控制率以及病患存活率。復發高危險群病人包括：淋巴結侵犯大於等於四顆，腫瘤本身大於 5 公分，或者是腫瘤本身有皮膚或者是胸壁侵犯，或是邊緣未清除乾淨的病人。這類病人局部復發的機率高達 40%。而術後的放射線治療，可以將 40% 局部發的機率降至 10%。

1997 年新英格蘭醫學雜誌發表了兩篇前瞻性隨機試驗報告，顯示有腋下淋巴結轉移的病人，術後的放射治療除了提高局部控制率的優點外，更同時提高了五年的存活率。其中一篇丹麥的研究顯示乳房切除手術後輔助放射線治明顯減少局部復發率（32% 降到 9%）、提高無病存活率（34% 增到 48%）、以及整體存活率（45% 增到 54%）。另一篇加拿大的研究亦證實術後的放射治療確實能增加局部控制及存活率，同時這個研究顯示術後的放射治療不僅僅對於淋巴結侵犯大於等於四顆有幫助，對於淋巴結侵犯一至三顆的病人亦有所助益。

這兩篇文章出來之後，在美國有許多醫院，已將術後放射治療的原則改變，包括了甚至只有一顆腋下淋巴結轉移的病人，也建議術後的放射線治療。然而目前對於腋下淋巴結一至三顆的病人，在醫界仍有不同的意見，所以目前的目標是在這群病人中，找出真正可因放射治療而受惠的病人。

根據一篇臨床研究報告，發現腋下淋巴結如果有腫瘤細胞釋出淋巴結外，或者是原發腫瘤有淋巴管及微血管的侵犯，這兩組病人接受了術後放射治療，有明顯的存活率的改善。故而對於這群病人，可考慮加上術後的放射線治療。

放射治療的範圍包括胸壁、鎖骨上淋巴結，而對於腋下淋巴結則盡量避免照射。當然如果外科醫師表示腋下淋巴結無法清除乾淨還有殘餘腫瘤時，必須將腋下淋巴結包括在照射範圍內。

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