乳癌患者的延伸荷爾蒙治療

臺北榮民總醫院乳房醫學中心主任 曾令民醫師

雖然目前外科手術仍是乳癌治療中重要的一環，但手術只能將局部惡性腫瘤拿掉，卻無法消滅可能殘存在淋巴管或血管到處循環的少數癌細胞，因此必須配合全身性的輔助治療，避免這些癌細胞伺機而動。提起乳癌之全身性治療，一般人刻板的印象就是化學治療，而因為化學藥物可能產生嚴重的副作用，使許多患者視治療為畏途。其實除了化學治療外，荷爾蒙接受體陽性患者接受荷爾蒙治療是另一種有效的選擇。此類療法中最常用的藥物是 Tamoxifen（泰莫西芬，學名三苯氧胺），也是目前台灣健保核准的第一線荷爾蒙治療藥物。標準治療方式是連續服用 5 年，約可減少 3 成的乳癌再發率或死亡率。不過，臨床發現，泰莫西芬用藥滿二、三年有可能會出現抗藥性，五年使用期滿停用之後，癌症仍然可能復發。此外有陰道出血及增加子宮內膜癌罹病機率等副作用。

乳癌治療最大迷思：五年治療後將不再復發

近年來醫界研發的另一大類抗荷爾蒙藥物--芳香化酶抑制劑（AI），則能抑制肌肉、脂肪、周邊組織轉化雄激素產生動情激素，阻止荷爾蒙刺激乳腺。大型研究顯示無論術後直接使用，使用泰莫西芬二至三年後接續使用 AI，或在泰莫西芬服用五年後接續使用其效果皆優於傳統使用泰莫西芬五年。

其實乳癌患者常見的迷思之一，就是以為治療五年、停用泰莫西芬後，乳癌治療就已經告一段落，不會再復發。其實，不論國內外研究都顯示，乳癌患者除了在手術後的兩年內容易復發外，乳癌追蹤到第七、八年，還會有另一波再發高峰，每年再發率還有四%。

五年泰莫西芬治療後延續新一代 AI 顯著降低癌症死亡風險

根據2006腫瘤專題討論期刊報導，一項乳癌臨床名為 MA-17 的試驗顯示，針對荷爾蒙受體陽性且淋巴結轉移的早期乳癌患者，術後以泰莫西芬治療五年後，再用Letrozole作為延續性輔助治療，能顯著降低 39% 的死亡風險。

通常初期乳癌患者，在接受泰莫西芬五年治療之後，治療就結束了。但是，MA-17 的試驗中，有超過一半以上的乳癌復發病例是發生在完成標準泰莫西芬治療的患者身上。早期乳癌的遠端轉移復發，相對的增加了乳癌患者死亡的風險性。

MA-17 是目前第一個也是唯一一個大型的臨床試驗，證實以 Letrozole 作為延伸性輔助治療 (泰莫西芬治療五年後)，可以減少早期乳癌復發風險性的研究。尤其針對於淋巴結侵犯陽性之乳癌患者，Letrozole 相較於安慰劑，更能顯著性的降低將近五成 (47%) 遠端轉移的復發風險，且證實能明顯地提升淋巴結侵犯陽性之乳癌患者的存活率。

值得注意的是，這個試驗在進行至中期時就證實對於淋巴結侵犯陽性之乳癌患者 Letrozole 能顯著降低 39% 的死亡風險，以及降低 47% 遠端轉移的風險。因此 MA -17 獨立的臨床試驗監控委員會，在中期報告發佈前，隨即建議終止臨床試驗的進行。並對臨床試驗中，不論先前是以 Letrozole 或是安慰劑進行延伸性輔助性治療的乳癌婦女，皆建議在後續的臨床試驗中，轉換成使用 Letrozole。

目前健保關於芳香化酶抑制劑給付規定

美國腫瘤協會和英國「國民醫療保健計劃」都已將芳香化酶抑制劑療法納入早期乳癌患者給付，目前在我國健保給付的適應症則是用於第一線治療荷爾蒙受體陽性或不明的停經後女性局部晚期或轉移性乳癌。至於早期乳癌患者曾有靜脈栓塞、中風病史或泰莫西芬服用中發生子宮內膜異常增生等嚴重副作用者，健保可給付芳香化酶抑制劑療法。對於復發風險較高的患者 (如淋巴腺轉移患者)，健保已給付使用芳香化酶抑制劑 Letrozole 作為荷爾蒙起始治療五年。

芳香化酶抑制劑作為泰莫西芬療程後的延伸輔助治療，健保亦已給付於淋巴腺陽性患者於使用泰莫西芬滿四年後可使用復乳納 (Femara, letrozole) 五年。臨床上如何選用芳香化酶抑制劑，患者可與醫師討論關於手術後提早使用或是當做泰莫西芬治療二至三年後轉換治療等問題。

回乳癌治療