年輕乳癌的手術考量

臺北榮民總醫院乳房醫學中心 蔡宜芳醫師/林燕淑醫師

乳癌治療的手術部分包括乳房的處理及腋下淋巴結的處理。（見圖）

乳房保留手術：腫瘤和以腫瘤為中心之周圍至少一公分的乳房組織摘除。通常術後會加做輔助性放射治療。

全乳房切除手術：切除範圍包含腫瘤上的皮膚、乳頭、乳暈之皮瓣以及全部的乳房組織，會保留胸大肌和胸小肌。

先哨淋巴結切片手術：移除一至兩顆指標性淋巴結，評估乳癌同側之腋下淋巴結轉移的狀況。

腋下淋巴結廓清手術：移除腋下至少十顆之腋下淋巴結。

乳癌的手術治療（參考圖）

如何選擇乳癌手術在任何年齡層考量的要件其實都雷同，原則都是依據腫瘤大小、位置、乳房與腫瘤的比例(breast-tumor proportion)、有無多重病灶或廣泛鈣化點來決定是否能保留乳房。但年輕乳癌病患需面臨更多家庭、工作上的壓力，也較年長病患更在意身體的外觀表徵，因此，常常需要臨床門診花上一段不算短的諮詢時間，協助年輕乳癌病患選擇適合或他們能接受的手術方式。

能不能保留乳房？

一般而言，只要腫瘤是早期發現、沒有合併多重病灶或廣泛鈣化點、病患也願意配合術後放射治療，能有機會選擇保留手術的病患幾乎都會選擇乳房保留手術。

不符合上述條件，建議以全乳房切除為乳癌根治手術方式的，也可以考慮進行乳房重建手術來維持治療後身體形象上的完整性。

已經懷孕了是否會影響手術選擇？

年輕乳癌病患另外要面臨的問題是「懷孕」。二十到四十歲正好是育齡階段，孕期婦女若被診斷為乳癌，在治療上相對複雜，需要乳房外科、腫瘤科與產科醫師共同合作，討論出對病患及胎兒最佳的治療處置。

相較於「放射治療」及「荷爾蒙治療」對懷孕病患為禁忌症，外科手術通常是對孕期的乳癌病患相對安全且最主要的治療。放射線治療對於懷孕前三個月的胎兒容易引起畸形兒的發生，因此懷孕乳癌婦女大多選擇全乳房切除手術，省去需要煩惱何時可以進行乳房保留手術後的放射治療。但若乳癌是在妊娠期的最後三個月內（第三孕期）發現並診斷，因為生產後就可以接受放射治療，乳房保留手術仍可以成為手術選項之一，但術前需要與乳房外科醫師詳細討論得失利弊。

腋下淋巴結目前以先哨淋巴結切片術為早期乳癌的標準術式。但因過程中需施打放射性同位素(Tc-99m)及甲基藍染料用以定位先哨淋巴結，目前這兩類注射劑對於胎兒的影響未明，所以建議僅在懷孕後期考慮施用，或者建議影像上已有懷疑淋巴結轉移的病患直接進行腋下淋巴結廓清術。

此外，外科手術過程中所需的全身麻醉，對孕期乳癌病患也有導致流產或早產的風險，這類病患通常需要乳房外科、麻醉科及高危險妊娠產科醫師共同會診，協助病患安全地完成乳房手術。

早期復健減少後遺症

另外值得關注的議題是術後患側淋巴水腫的困擾。自先哨淋巴結切片術技術問世且成熟後，目前早期乳癌淋巴結無轉移的病患，已大幅減少因乳癌手術造成的患側淋巴水腫，病患生活品質有明顯改善。但根據2017年Dana-Farber Cancer Institute所發表的研究1，針對1037位40歲以下的年輕乳癌病患以問卷調查術後症狀，其中13%的病患術後一年自覺有上臂水腫的症狀，33%抱怨患側肢體活動受限。其中跟上臂水腫較有相關的因素包含腋下淋巴結廓清手術、肥胖過重(high BMI)、較低的社經地位等。而接受腋下淋巴結廓清術後產生淋巴水腫的機會，較只接受先哨淋巴結切片術的病患高出3.4倍。因此，年輕乳癌病患若因病情需接受淋巴廓清術，建議早期介入術後復健及衛教，以預防患側上肢淋巴水腫。

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