乳癌新標靶藥物治療之自我照護
臺北榮民總醫院乳房醫學中心 乳癌個案管理師 連珮如
根據國民健康署最新公佈的 2014 年癌症登記報告，乳癌不但是台灣地區女性癌症發生率的第一名，發生人數破萬，其發生率已由 2001 年的每 10 萬人的 40.6 人，增加至 65.6 人，13 年間增幅高達 62%；而乳癌更連續 11 年高居台灣女性癌症死亡原因第四名。一旦得到乳癌，不但意味著即將失去女性重要的乳房特徵，更將面對術後復發或轉移而導致死亡的風險，是威脅女性朋友健康的可怕夢靨。
腫瘤生物特性影響乳癌治療的選擇
由於報章雜誌的介紹，常有新確診乳癌個案會問我：「是不是可以用標靶藥物治療？」，但乳癌細胞的基因變化十分複雜，每個病友的基因表現有很大的不同，乳癌只憑癌症分期並不能真正呈現出乳癌的嚴重程度及特性。乳癌的治療選擇，會因腫瘤大小、淋巴轉移的多寡、病理分類、腫瘤分化的程度而有所不同。有些病友，腫瘤很大，但因為是原位癌，手術後完全不需要化學治療、放射治療或荷爾蒙抑制治療，預後很好。有些病友，腫瘤很小，淋巴沒有轉移，腫瘤特性不佳，進行了化學治療卻不幸復發了。也有病友，腫瘤很大，淋巴很多，但腫瘤特性良好，適當的治療後，十年未復發。前述就在說明乳癌腫瘤生物特性的重要性。
命中腫瘤要害的「標靶治療」
近年來由於分子生物學的進步，目前乳癌的治療趨勢是找到病友癌細胞中的特定因子，針對癌細胞的生長、分化、生命週期或血管滋養的特定過程來進行「個別化治療」，也就是所謂的「標靶治療」。 標靶治療可以針對癌細胞所依賴的生長因子或接受體加以阻斷，這種療法就好比「導向飛彈」，可以比較精確地命中目標，避免「地毯式轟炸」所帶來不必要的副作用。標靶治療是一種專一性的治療，因此醫師會依據腫瘤的基因特性及亞型來決定標靶治療的給藥選擇。
常見標靶治療藥物及副作用
一、 目前乳癌的標靶治療可分為三類
(一) 抑制腫瘤血管新生：此類標靶藥物如Bevacizumab (商品名Avastin®【癌思停】)是專為對抗供血給癌細胞的增生血管而設計。癌細胞的血管增生因子以及其接受體(VGFR)會誘發血管生長，為癌細胞供應血液及養分。過度的血管新生會造成癌細胞擴散，而危及病友的存活。在沒有血管供應養分的情況下，癌細胞成長至某個程度後就不會再長大。
(二) 阻斷乳癌細胞內訊息傳遞：HER2接受體是屬於一個上皮細胞生長因子接受體家族的一份子，此家族共有Her1、HER2、Her3、及Her4四個成員，這些接受體的活化與細胞內訊息傳遞有關，進而促進細胞的生長增殖。新一代的小分子藥物「泰嘉錠」(Lapatinib)可同時抑制Her1、HER2的活化，抑制其細胞內訊息傳遞，控制乳癌細胞生長或阻斷M-TOR路徑。
(三) 作用在癌細胞的表面抗原：它可藉由與乳癌細胞表面的HER2接受體結合後，啟動人體免疫機轉(antibody dependent cell-mediated cytotoxicity)，經由巨噬細胞及殺手細胞將乳癌細胞消滅。目前臨床上最常用的單株抗體藥物，如 Trastuzumab （商品名Herceptin®【賀癌平】）。
二、 乳癌標靶治療藥物副作用
(一) Trastuzumab（Herceptin®賀癌平）是一種單株抗體，常見副作用為心肌病變、輸注反應、肺毒性等。大約50%的病友在第一次使用賀癌平(Herceptin)時，會發生與輸注有關之不良反應，最常見的症狀為發燒和冷顫。其它症狀如疼痛、無力、腹瀉、噁心、嘔吐、出疹等，這些副作用大多屬於輕微程度，可以藉由藥物緩解症狀。而一般化學治療引起的掉髮、血球減少、嚴重腹瀉、嚴重嘔吐、免疫力降低等副作用，在使用賀癌平(Herceptin)時非常少見。從大型的臨床試驗，發現賀癌平(Herceptin)會有一定比例的病友會發生心臟毒性的副作用，嚴重心臟毒性的病友大約只有3~4%之間，經過分析，發現嚴重心臟毒性有兩個相關的因子值得注意，第一是年齡，大於五十歲的病友比較容易發生，第二是使用賀癌平前的心臟功能。因此賀癌平在使用前與使用中，監測病友心臟功能是相當重要的。目前臨床觀察報告指出，在停止使用賀癌平，同時給予心臟病用藥後，病友的心臟功能會回復，所以就整體臨床利益來看，仍然是利遠多於弊。唯對於孕婦投予Trastuzumab會對胎兒造成傷害。育齡期婦女於治療期間及治療結束後至少六 個月內應被建議採取有效的避孕措施。
(二) Pertuzumab (Perjeta®賀疾妥):此藥阻斷HER2與其他HER家族的接受體後，造成下游訊息傳遞抑制，導致癌細胞生長停止及死亡。常見的副作用包括疲倦、皮疹、噁心、嘔吐、白血球細胞減少、禿髮等。值得注意的是接觸到 Perjeta®賀疾妥可能導致胚胎-胎兒死亡及先天缺陷。動物試驗中曾導致羊水過少、腎臟發育延遲及死亡。
(三) Trastuzumab emtansine (Kadcyla®賀癌寧):是一種trastuzumab單株抗體與- emtansine化療藥物的複合體，除了阻斷HER2外，還兼具殺死癌細胞的效果，進而干擾癌細胞增長。常見的副作用包括腸胃不適(便秘)、疲倦、白血球細胞、血小板減少、肌肉關節疼痛、周邊神經病變、疲倦、肝指數上升等。
(四) Lapatinib (Tykerb®泰嘉錠) 為口服酪胺酸激酶小分子抑制劑，可同時抑制HER2及EGFR(HER1)之酪胺酸激酶活性，口服投予可通過人體血腦障壁進入大腦中，臨床試驗初步顯示對乳癌之腦部轉移有5%~ 8%的反應療效。常見副作用為腹瀉、皮疹、心毒性、代謝營養異常、間質性肺疾/肺炎等。 根據研究顯示其副作用大多屬於一、二級，而較嚴重的三、四級副作用則極為罕見。最常見的副作用為腹瀉、皮疹及手足症候群。研究發現，泰嘉錠(Lapatinib)造成左心室收縮功能降低之發生率極低(約1%)，且目前並無其他研究資料顯示泰嘉錠(Lapatinib)具明顯之心臟毒性。另外要加強指導服藥個案，它可能會與其他併用的藥物產生交互作用，在併用CPY3A4誘導劑（如抗癲癇藥物carbamazepine、phenytoin，抗結核藥物rifampicin等）與CPY3A4抑制劑（如azole類抗黴菌藥物、紅黴素類抗生素等）時，尤須格外注意對lapatinib血中濃度的影響。服藥期間病友應避免攝取葡萄柚汁，以免影響lapatinib的血中濃度。服藥時建議空腹服用（飯前或飯後1小時）為佳。
(五) Bevacizumab (商品名Avastin®，癌思停)也是一種單株抗體藥物，可以阻斷血液中的血管內皮生長因子（VEGF）， 進而抑制腫瘤的生長，目前在轉移性乳癌治療上證實可以提高腫瘤反應率及增加疾病無惡化存活期，故建議該藥與化療抗癌藥物合併使用，可增加療效。常見副作用為胃腸穿孔、外科手術和傷口癒合的併發症、出血等。副作用發生的比率，流鼻血(50%)、高血壓 (8-34%)、腹痛(50-61%)、頭痛(30-50%)、無力(70%)、上呼吸道感染 (40-47%)、血管栓塞 (13-26%)，以及蛋白尿(4-36%)等等。治療期間應教導個案監測血壓。
(六) Everolimus (Afinitor®(癌伏妥)) 為口服mTOR抑制劑，於2012年7月獲得美國食品藥物管理局(FDA)核准，用於停經後、荷爾蒙受體陽性，HER2陰性，且過去使用letrozole或anastrozle治療失敗的轉移性乳癌病友，合併Exemestane(Aromasin®)和Everolimus (Afinitor®)使用，可顯著延長疾病惡化時間，降低惡化風險超過60%。常見副作用為非感染性肺炎、B型肝炎病毒在活化導致肝功能異常、感染、口角炎(口腔潰爛或黏膜炎)、出血、皮疹
標靶藥物副作用之自我照護
使用前述各類標靶藥物治療期間發生的副作用因人而異，您必須與您的醫療團隊連繫與諮詢，尋覓最佳的治療方式，在此簡述可運用的自我照護方法。
一、 手足症候群：需要避免按摩、摩擦手腳或用力綑綁等增加壓力行為。應穿寬鬆的衣物，不要穿太緊鞋子，最好有舒適鞋墊，減少腳底的摩擦力及壓力點。用冷水或微溫水以中性肥皂洗手、洗澡，或用冰塊冰敷手足(15-20分鐘)以使改善腫脹症狀。避免暴露在太陽下或待在室外太久，外出時暴露在外之皮膚擦上隔離霜，以防症狀更惡化。
二、 噁心、嘔吐感：必要時可使用止吐藥物來緩解症狀。
三、 發燒、肌肉關節痛：可使用非類固醇性抗發炎藥物來緩解疼痛。
四、 白血球細胞減少：注意個人衛生和飲食習慣，食物不可生食，水果要洗乾淨或削皮後食用，盡量避免出入人多的公共場所，常洗手避免細菌及減少感染的機率。
五、 腹瀉：避免刺激腸胃的食物及飲料，宜攝取高蛋白高熱量的低渣飲。注意腹瀉對肛門黏膜的刺激，每次排便後以溫水清潔，並以軟的毛巾拍乾。需注意維持體液電解質的平衡，必要時給予止瀉藥物，以緩解腹瀉引起的不適感。
六、 疲憊的照護：依個人體力及負荷程度規劃活動計劃，盡可能維持平常的生活型態，並根據體能程度安排適當的活動。
七、 維持適當的營養
八、 維持平常的休息及睡眠型態。
標靶藥物治療的目標除了延長生命時間之外，還可幫助緩解癌症相關的症狀，改善病友的生活品質。您是否可以接受標靶治療？在選擇治療前，醫療團隊會與您一起討論病情，並告知您治療療程，治療期間遵從醫囑用藥並配合相關注意事項，使您能得到更完善的醫療照護，讓醫病合作達到雙贏的局面。更要期勉病友們應抱持樂觀的想法，在生命轉折處，少點害怕，多點勇氣，積極接受治療的機會，或許妳的人生因此改變；更重要的是，鼓勵大家學會放開心胸，勇敢面對自己的人生時，才能真正活出自己，體會到更深一層的人生價值！
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