甲狀腺高能症

林宏達 台北榮民總醫院  新陳代謝科主任

前言

   甲狀腺高能症是內分泌新陳代謝科門診最常見的疾病之一。很多病患朋有患此病後，常渴望能得到一些相關的知識。但是在繁忙的門診中，除了處方治療外，完整的衛教似乎是不可能的。因此常有些醫療上的困擾。本電子小冊即是輔助門診衛教之不足，希望各位朋有閱讀後對甲狀腺高能症的瞭解有所幫助。

甲狀腺高能症

   甲狀腺高能症是指過多的甲狀腺荷爾蒙所造成的一種臨床症候群。它是一種很常見也很重要的內分泌疾病。能引起甲狀腺高能症的疾病有很多種，請見表一及表二。其中最常見的原因是葛瑞夫茲病，可高達90%，其次為自主性高能甲狀腺結節、甲狀腺炎和服用過量甲狀腺荷爾蒙或含碘物質，至於其他原因引起的就很少見。因此本文所述的甲狀腺高能症如不特別說明，就是指葛瑞夫茲甲狀腺高能症。

葛瑞夫茲病之內涵主要為

1. 甲狀腺瀰漫性和增生

2. 浸潤性眼球病變

3. 浸潤性皮膚病變

4. 肢端病變

  臨床上之甲狀腺高能症就是甲狀腺瀰漫性增生造成的；突眼症是浸潤性眼球病變引起的，而脛前黏液性水腫則是浸潤性皮膚病變造成的。

表一、甲狀腺高能症常見的原因

• 葛瑞夫茲病（瀰漫性增生）

• 普魯麥氏病（自主性高能甲狀腺結節）

• 甲狀腺炎

• 橋本氏甲狀腺炎

• 亞急性甲狀腺炎

• 無痛性甲狀腺炎

• 服用過量甲狀腺荷爾蒙

• 服用過量含碘物質

表二、甲狀腺高能症罕見的原因

• 濾泡性甲狀腺癌大量移轉

• 非甲狀腺腫瘤產生甲狀腺刺激素

• 絨毛腺癌

• 葡萄胎

• 睪丸胚芽癌

• 卵巢性甲狀腺腫

• 腦垂腺抗拒荷爾蒙

葛瑞夫茲病之病因

    正常人腦下垂體前葉分泌一種荷爾蒙，叫做甲狀腺促素，可以和甲狀腺細胞上的甲狀腺促素接受器結合，促使甲狀腺荷爾蒙分泌。甲狀腺荷爾蒙反過來又可以抑制腦下垂體的甲狀腺促素分泌，此稱為負性回饋現象。此種生理調節作用正常進行，使我們得以維持正常的甲狀腺功能狀態。而葛瑞夫茲病患者，血液循環中有一種不正常的物質存在，稱為甲狀腺促素接受器結合，促使甲狀腺分泌荷爾蒙並造成甲狀腺瀰漫性增生（腫大）。

   甲狀腺荷爾蒙和甲狀腺促素接受器抗體並無負性迴饋作用，無法抑制甲狀腺促素接受器抗體，於是葛瑞夫茲病患就會源源不斷分泌很多甲狀腺荷爾蒙而造成甲狀腺高能症（或稱甲狀腺機能亢進症）。體內自己產生一種物質（抗體），來對付自己的某個器官，發生功能異常，稱為自體免疫病。為什麼會發生自體免疫病呢？真正原因（機轉）並不清楚，葛瑞夫茲病可能是器官特異性的T抑制細胞功能缺陷所造成的。

葛瑞夫茲甲狀腺高能症之症狀

   典型的症狀如緊張、多汗、怕熱、心跳加速、體重減輕和甲狀腺腫大等。這些症狀不一定都出現，尤其老年人之甲狀腺高能症，緊張、多汗、怕熱等症狀，常付之闕如，代之以心臟之症狀和體重減輕為主。也有一些甲狀腺高能患者，雖然血中游離甲狀腺高能患者，雖然血中游離甲狀腺素（FT4），甲狀腺促素（TSH）異常，但鮮少症狀，此稱為臨床潛在性甲狀腺高能症。此類病患血中甲狀腺素（T4），三碘甲狀腺素（T3）濃度，常可在正常範圍內。

甲狀腺高能症之診斷

   症狀是診斷疾病之重要線索，如果有以上所述之各種症狀，有經驗的醫師可以很容易下診斷為甲狀腺高能症。不過依症狀來診斷有時會失之於主觀。目前的甲狀腺功能檢查如三碘甲狀腺素（T3），甲狀腺素（T4）游離甲狀腺素（FT4）和高敏感度甲狀腺促素（HS-TSH）檢查，可以很客觀而正確的診斷，尤其是游離甲狀腺素和高敏感度甲狀腺促素二者。自體抗體的檢查譬如甲狀腺球蛋白抗體（ATA），微粒體抗體（AMiA）和甲狀腺促素接受器抗體（TSH-R-Ab）檢查，可以檢驗是否為自體免疫病因。至於過去很常用的甲狀腺放射碘攝取率（RAIU）檢查，由於其他檢驗的進步，現在已經不常用於診斷葛瑞夫茲甲狀腺高能症。

治療

葛瑞夫茲甲狀腺高能症之治療主要三種方法：

1. 抗甲狀腺藥物治療

2. 放射碘治療

3. 外科手術治療

4. 此外尚有各種輔助治療，來輔助以上三種主要治療。

    應該採用何種方式治療，由醫師視各個病例狀況與病人共同決定。由於絕大部分甲狀腺高能症的原因為葛瑞夫茲病，因此本文所提的甲狀腺高能症如不特別說明，即指葛瑞夫茲病。

抗甲狀腺藥物治療

    主要的抗甲狀腺藥物治療：Propylthiouracil（PTU），Methimazole（MMZ）和Carbimazole（CMZ）。CMZ服用後，在新陳代謝成MMZ，所以二者應視為同一種藥物。抗甲狀腺藥物主要的作用是抑制甲狀腺荷爾蒙的合成，但不能影響已合成而儲存在甲狀腺的荷爾蒙。甲狀腺荷爾蒙中三碘甲狀腺素比甲狀腺素作用更強。前者少部份由甲狀腺分泌而來（約佔20%），大部份卻由後者轉換而來（約佔80%），PTU之初始劑量每日約300毫克，分三次服用；MMZ和CMZ則為20-30毫克，分2-3次服用。對較嚴重的甲狀腺高能症或較大的甲狀腺腫，初始劑量常需增大。單獨服用抗甲狀腺藥物後，約兩星期左右，甲
狀腺高能症的症狀才會稍有改善，故這段期間常伴隨用輔助治療，譬如乙型交感神經阻斷劑，降低心跳速率、減輕心悸、手顫抖、緊張、多汗等症狀。抗甲狀腺藥物約服用六星期以後才能達到正常甲狀腺狀態，但此時不能立即停藥而是要減少劑量，否則症狀立即又會復發。一般抗甲狀腺藥物必須治療一年以上，才能停藥。過去的經驗認為如此治療後，約有50-70%，可以得到緩解。但最近的報告，認為僅有三分之一的人可
獲得長期緩解；其餘的大部份會在停藥後3-6個月內或稍後復發。復發的原因，可能是多方面的，但有的學者認為和高碘攝取有關。故抗甲狀腺藥物停止服用後，必須生活規律，禁食高碘食物，病定期做甲狀腺功能檢查。

   抗甲狀腺藥物的副作用可能有皮膚搔癢、皮疹、關節痛、腸胃不適、味覺或嗅覺異常，肝功能異常、紅斑性狼瘡類似症狀、低血糖、貧血、血小板降低、暫時性白血球降低、前凝血 減少以及顆粒性白血球缺少等。此等副作用以皮癢、皮疹最常見，其他均很罕見。以顆粒性白血球缺少為最嚴重的副作用，發生率在千分之五以下。通常是突然發生的，因此經常檢驗白血球也可能無法事先預知。顆粒性白血球缺少的症狀就是發燒和發炎，尤其是喉嚨發炎。因此服用抗甲狀腺藥物中，有此等現象，必須立即檢驗白血球，白血球總數
在3,000以下或顆粒性白血球在1,500以下，必須立即停藥，與醫師聯絡。一般發生副作用的時間多在開始用藥1-3個月內，但偶而以後也會發生。

放射線碘治療

    放射線碘治療甲狀腺高能症，差不多和抗甲狀腺藥物治療的歷史一樣長，均自1940年代開始。前者在美國目前已成為最常用的治療成年人甲狀腺高能症方法，因為它具有方便、有效、安全和經濟等各項優點。前美國總統布吸伉儷，兩人均罹患甲狀腺高能症，也都先後接受放射碘治療。碘?31為最常使用的核種，一般使用的劑量約為一公克甲狀腺組織投予80-120微居禮。約一半的病人投藥後兩個月內甲狀腺腫減小，甲狀腺功能改善。一次劑量的碘-131約可治癒75%的甲狀腺高能症病患；10-20%需第二次劑量治療，只有極少數
病患需第三次劑量治療。如果需要重複治療，每次劑量應間隔半年以上。碘-131治療前，抗甲狀腺藥物必須停藥5天以上，如果需要可在治療後一星期再使用一段時間的抗甲狀腺藥物。至於輔助治療，譬如乙型交感神經阻斷劑，由於不影響碘-131治療，故在服用碘-131前、中、後均可使用。

    放射碘治療，最常見的副作用為甲狀腺低能症，兩年內約20%病患會發生，以受每年約增加3%，所以服用碘-131後必須定期檢查甲狀腺功能。如果發生甲狀腺低能症，必須以甲狀腺素補充治療。值得一提的是，有的病患服用碘-131後，很快就發生甲狀腺低能症（約兩個月內），此可能是暫時性的，不一定需長期服用甲狀腺素治療。

    由於放射碘治療已有五十年以上的歷史，它可能造成甲狀腺癌症，其他癌症或胎兒畸形的疑慮，已經被許多專家學者的研究報告所證清，已無顧慮。不過孕婦不可服用碘-131，因為它可通過胎盤對胎兒造成不良影響；未成年人以放射碘治療甲狀腺高能症，仍有爭議。婦女服用碘-131後，約3-6個月內不要懷孕。

外科手術治療

    外科手術治療甲狀腺高能症的歷史比上面所提的兩種方法歷史更悠久。瑞士外科醫師考克爾（Kocher）曾因為甲狀腺手術的卓越貢獻，而於1909年獲得諾貝爾醫學獎。不過外科手術必須住院，忍受開刀之痛苦。外科和麻醉的危險性雖已大幅降低，但仍不能完全免除；有甲狀腺低能症、副甲狀腺低能症和聲帶麻痺等合併症（後二者在有經驗的甲狀腺外科醫師手術下，風險極低），加上抗甲狀腺藥物和放射碘治療的廣泛備採用下，外科手術治療甲狀腺高能症的機會，現在已逐漸減少。其適應症為極大的甲狀腺腫、合併甲狀腺結節、抗甲狀腺藥物過敏、抗甲狀腺藥物治療後甲狀腺高能症復發而不願採用放射碘治療或孕婦甲狀腺高能症不願或不適甲狀腺藥物治療者。

輔助治療

    乙型交感神經阻斷劑、腎上腺皮質素、鋰鹽、碘劑、含碘膽囊攝影對比劑、維他命、和足夠的營養攝取等輔助或暫時替代性抗甲狀腺藥物治療；做為放射碘治療或手術前後的準備和輔助治療。

    甲狀腺高能症的治療目前雖有三種方法，但各有優缺點。抗甲狀腺藥物治療不致於造成永久性的甲狀腺低能症，但必須長期服藥，可能產生副作用且緩解率不高。放射碘治療雖然具有方便、有效、安全和經濟的優點，但發生甲狀腺低能症的機會最高。外科手術可使甲狀腺症狀和迅速改善，但必須住院，忍受外科或麻醉的痛苦和可能的危險性和合併症。目前成人甲狀腺高能症最常採用的第一線治治療方法在美國為放射碘治療；歐洲和日本則為抗甲狀腺藥物治療。究竟應該採用何種方法治療呢？應由醫師視各個病例狀況和病患
共同決定。個人認為不妨先採用抗甲狀腺藥物治療和輔助治療後達正常甲狀腺狀態。這段時間約需兩個月，可使病患減輕焦慮，改善症狀，對醫師產生信任，也可使醫師更加瞭解病情及病患狀況，建立良好的醫病關係，然後由醫師以專業的建議，取得病人和家屬的瞭解和合作，共同決定未來應該採用的治療方式。

建議閱讀資料

1. 林宏達：甲狀腺高能症。臨床醫學14：512-517，1984.

2. 劉明威、蔡世澤、林宏達：綜說格雷夫斯病的抗甲狀腺藥物治療。臨床醫學11：314-324，1983.

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