糖尿病合併高血脂的治療

Treatment of Dyslipidemia in Diabetes

動脈粥樣硬化是糖尿病患最常見的併發症，它包括了冠心症、腦血管疾病、周邊血管疾病、腎臟疾病，大部分的糖尿病患也都是因為動脈粥樣硬化相關疾病而死亡。糖尿病患合併高血脂症者的比例超過一半，女性較男性多，且隨罹病時間越長而增加。然而，糖尿病患最常見的血脂異常為三酸甘油脂上升，高密度脂蛋白膽固醇(以下簡稱HDL-c)下降與低密度脂蛋白膽固醇(以簡稱LDL-c)正常或稍微增加，但是LDL-c的顆粒變得較細小密緻。其中，高血脂的控制是影響動脈粥樣硬化形成最重要的因素，在臨床試驗中，降低LDL-c也能有效治療減少心血管疾病的發生。

成人高血脂的治療目標

2001年美國國家膽固醇教育課程的第三次成人治療小組(以下簡稱ATPIII)發表的高血脂治療準則，糖尿病歸類為等同冠心症的高危險族群，必須將LDL-c降到100mg/dL以下或降30-40%；若糖尿病患合併有心血管疾病則歸類非常高危險族群，建議將LDL-c降到70mg/dL以下。我國健保局終於也在2013年8月1日起，將糖尿病患降血脂藥物使用的時機由LDL-c 130 mg/dL下修到100mg/dL，造福更多的病患。

高血脂的治療

1.        治療式生活形態改變：包括飲食治療、運動、控制體重與良好的生活型態。在飲食方面，碳水化合物與蛋白質的熱量分別占每日總熱量的55%與15%，總脂肪的熱量必須小於每日總熱量的30%，同時限制飽和脂肪的攝取(每日熱量的7%以下)與多元不飽和脂肪的攝食(每日熱量的10%-15%)；膽固醇每日攝取必須小於200毫克，通常一個雞蛋含有250毫克的膽固醇，因此建議病患每週食用雞蛋，不要超過3-4個。可溶性纖維每日須攝取10-15公克以上，例如燕麥、黃豆、豌豆、大麥、柑橘類水果、亞麻種子、胡蘿蔔、青綠色蔬菜等。此外，植物性醇／固醇每日須攝取2公克，它通常存在於蔬菜、水果、麥片、豆莢、燕麥、核果、榖類、玉米、種子、植物性油等。

2.        藥物治療：

    ATPIII建議使用藥物治療時機如下：高危險族群成人糖尿病患的LDL超過100 mg/dL時，應該開始接受藥物治療。通常LDL每降低1 mg/dL，發生心血管疾病的相對危險性可以降低1%。藥物使用以statin類為第一優先。

(a)    Statin藥物（如atorvastatin、pravastatin、simvastatin、fluvastatin、rosuvastatin、pitavastatin）：作用機轉主要是抑制肝細胞的HMG-CoA還原酶，降低膽固醇的合成，增加LDL受器活性，促進VLDL與LDL的排除，達到降低LDL與三酸甘油脂（TG）的目標，也可以提高HDL。Statin藥物可以降低18%-55%的LDL與7%-30%的三酸甘油脂，提升5%-15%的HDL。使用statin的藥物的副作用有噁心、倦怠、失眠、肌肉病變、肝功能異常、皮疹、晶狀體混濁，所以給藥前及給藥後每隔2-3個月必須檢查肝功能。通常statin劑量越高，肌肉病變與肝毒性也越大。此外，由於葡萄柚、erythromycin、itraconazole、cyclosporine、gemfibrozil與fenofibrate等藥會抑制肝臟的cytochromeP3A4，而lovastatin、simvastatin、atorvastatin等statin藥物是經由肝臟的cytochrome P-450代謝，因此合併使用會提高血液中statin濃度，容易造成肌肉溶解，因此使用時要特別小心；至於pravastatin不是經由肝臟的CYP代謝，且為水溶性，因此併發症較少。如果增加statin劑量仍無法達到目標，可以考慮選擇合併藥物療法。

(b)    膽固醇吸收抑制劑（如cholestyramine、colestipol、coleveselam）：作用在胃腸可以打斷腸肝循環（enterohepatic recirculation），進而讓LDL接受器功能更好而降LDL、升三酸甘油脂（TG），副作用為腸脹氣、便秘、腹部絞痛等。

(c)    Fibric acid衍生物（如Gemfibrozil、fenofibrate）：作用在抑制VLDL的形成，主要降三酸甘油脂（TG）、升高密度脂蛋白（HDL），微降LDL，副作用為消化不良、便秘、肌炎、貧血等。

(d)   菸鹼酸nicotinic acid（如Niacin）：作用在讓肝臟LDL接受器功能更好而降三酸甘油脂（TG）及LDL，副作用為升高血糖、臉潮紅、肝毒性等。

(e)    膽固醇吸收抑制劑（如ezetimibe）：作用在抑制小腸膽固醇及植物脂醇（plant sterols）的吸收，副作用為肌肉病變、胃腸不適等：由於安全性較高，目前有statin與ezetimide的合併治療將是主流。

美國糖尿病學會2013年建議將成人糖尿病的膽固醇控制目標：

定在200mg/dL以下(正常值為200 mg/dL以下)，LDL控制目標定在100 mg/dL以下，HDL控制目標定為男性在40 mg/dL以上(正常值為35 mg/dL以上)，至於三酸甘油脂控制目標定在150 mg/dL以下(正常值為150 mg/dL以下)。至於使用藥物治療時機如下：合併心血管疾病的糖尿病患若LDL大於100 mg/dL；沒有合併心血管疾病的糖尿病患則為LDL大於130 mg/dL；至於LDL在100-130 mg/dL之間，則視情況給予藥物治療。