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甲狀腺疾病與妊娠

甲狀腺疾病與妊娠  Thyroid disease in pregnancy

林亮羽/ 黃君睿  台北榮民總醫院新陳代謝科主治醫師

摘要
    懷孕時,甲狀腺疾病在診斷和治療上皆和一般女性不同。這是由於懷孕時母 體產生一系列的生理變化,造成甲狀腺素需求量增加、甲狀腺功能判讀困難;加 上胎兒的需求和安全必須一併考慮,因此亞臨床性甲狀腺低能症的患者可能必須 考慮治療;甲狀腺素的劑量常常需要調整;甲狀腺高能症的成因難以區分;治療 時,不可以選擇碘 131,也不會優先選擇手術;藥物選擇上,第一產程更不可以使 用具有致畸胎性的 imidazole 類藥物。

關鍵字
    甲狀腺高能症(hyperthyroidism)、甲狀腺低能症(hypothyroidism)、妊娠(pregnancy)、Hashimoto's thyroiditis(橋本氏甲狀腺炎)、Graves’ disease(葛瑞 夫茲氏病)、產媷後甲狀腺炎(postpartum thyroiditis)

前言
   甲狀腺疾病好發於女性,尤其是生育年齡的婦女。生育年齡的女性中,自體免疫甲狀腺病(autoimmune thyroid disease)的盛行率約5-15%。 懷孕婦女有明顯的甲狀腺功能異常者約佔1%,無症狀的亞臨床性(subclinical)甲狀腺功能異常的比例則更高。1 5-20%的懷孕婦女中可以發現甲狀腺自體免疫抗體的存在。
    懷孕期間,由於母體的生理變化,加上懷孕早期胎兒必須完全依靠母體來的甲狀腺素,因此總體甲狀腺素需求量大增。自體免疫甲狀腺病的患者,由於甲狀腺功能庫存(functional reserve)較少,在懷孕期間較容易由亞臨床性甲狀腺低能症(subclinical hypothyroidism)轉變為甲狀腺低能症(hypothyroidism),甚至分娩後也有較高產媷後甲狀腺炎(postpartum thyroiditis)的機率。
    妊娠本身也可能造成妊娠甲狀腺高能症,如何和自體免疫甲狀腺病造成的甲狀腺高能症做一正確的區分,亦是臨床上的難題。懷孕時,治療甲狀腺高能症的藥物選擇,因為考慮到致畸胎性的關係,也和一般成人不同。不論在甲狀腺功能判讀和疾病治療上,由於母體的生理變化和胎兒的存在,皆有其獨到之處。本文針對正常懷孕時甲狀腺生理變化、懷孕時的甲狀腺低能症、甲狀腺高能症、以及產媷後甲狀腺炎等部分做一詳盡的探討。

正常懷孕時的甲狀腺生理變化
    甲狀腺體的發育始於胚胎發育的第三週,而甲狀腺賀爾蒙則至胚胎發育的第十一週左右才開始合成。因此,在懷孕初期的前10-12 週,胎兒完全依賴母親製造的甲狀腺荷爾蒙,直到懷孕中期,胎兒開始製造自己的甲狀腺荷爾蒙時,仍依賴母親攝取足夠的碘當作原料。因此,母體甲狀腺的狀態對胎兒影響至深。世界衛生組織(WHO)建議懷孕婦女每日碘的攝取量為250 μg,較一般生育年齡的女性每日碘攝取量150 μg 為高。
    正常懷孕時,母體的基礎代謝率會增加15-20%,甲狀腺體積稍微增大10-15%。甲狀腺生理變化的成因可分為以下幾個方面:(1)母體動情素(estrogen)增加,導致血中甲狀腺荷爾蒙結合球蛋白(thyroxin binding globulin, TBG)濃度上升,為維持游離型甲狀腺素(free T4)濃度平穩,血中甲狀腺素(T4)和三碘甲狀腺素(T3)濃度明顯上升,很容易誤認為甲狀腺高能症。(2) 懷孕初期,因為有類似促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone, TSH)作用的人類絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)濃度增加,和促甲狀腺素受器(TSH receptor)微弱地結合,使得懷孕中期促甲狀腺素濃度降低,也造成甲狀腺功能的判讀困難度增加。(3)甲狀腺素經由胎盤代謝增加。(4)尿液中的碘排出增加。(5)免疫系統的變化促使本來的自體免疫性甲狀腺疾病發作、惡化、或改善。 

甲狀腺低能症與妊娠
    懷孕時的甲狀腺低能症(overt hypothyroidism)定義為血中TSH 濃度大於2.5mIU/L 合併free T4 濃度下降;或者不論free T4 數值多少,血中TSH 濃度大於10 mIU/L。亞臨床性甲狀腺低能症(subclinical hypothyroidism)定義為血中TSH濃度大於2.5 mIU/L 但小於10m IU/L 合併free T4 濃度正常。單獨地低甲狀腺素血症(isolated hypothyroxinemia)定義為TSH 濃度正常,但free T4 濃度介於正常參考值的下5-10 個百分比。
    由於懷孕時的TSH 正常值和平常不同,因此各實驗室應制定出各產程專有的TSH 標準值(trimester specific TSH references)。一般建議的trimester specific TSH references 為:第一產程0.1-2.5 mIU/L;第二產程0.2-3.0 mIU/L;第三產程0.3-3.0 mIU/L。至於free T4 的測定,由於容易受到許多因素干擾,目前尚無trimester specific reference,臨床上仍以TSH 為指標。
    許多證據顯示,甲狀腺低能症患者有較高不孕的機會,一旦懷孕也較容易產生一些併發症,包括流產、妊娠高血壓、胎盤分離、早產、產後大出血、新生兒呼吸窘迫症候群等。若胎兒缺乏甲狀腺素過久,則會造成胎兒神經發育不全,產生呆小症(cretinism)、智力降低等情況。
    亞臨床性甲狀腺低能症和懷孕併發症的關連,目前的證據尚不完整。有一隨機控制試驗(randomized control trial)顯示,在甲狀腺過氧化酶抗體(thyroid peroxidase , TPO antibody)陽性的婦女,懷孕9 週起補充甲狀腺素可以降低懷孕的併發症,但在TPO antibody 陰性的婦女尚未發現明確的關聯性。美國甲狀腺協

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