臺北榮民總醫院 婦產部何積泓 醫師

多囊性卵巢症候群（ polycystic ovary syndrome ，簡稱為 PCOS ）是一種很常見的女性內分泌疾病，大約影響了 5-10% 的育齡婦女。 PCOS 的臨床表現非常複雜，就連 PCOS 的診斷標準，都有三種不同的版本，不過目前使用最為普遍，影響範圍最廣的，是在 2003 年由 ASRM 及 ESHRE 在 Rotterdam 舉行共識會議所訂定的，主要內容有三項，包括排卵功能異常，多囊性卵巢，以及雄性激素過高，只要這三項當中有出現兩項，且排除其他內分泌疾病，例如成人型先天性腎上腺增生或庫辛氏症等等，就能診斷為 PCOS 。

排卵功能異常

正常的排卵週期是在 24 到 35 天之間，若患者的月經間隔超過 35 天、或是長期無月經，就能簡單從病史詢問當中診斷排卵功能異常。但是在沒有排卵的情況下，也有可能出現出現子宮出血（ estrogen breakthrough bleeding ），出血可能類似規則的月經，也有可能持續出血不止，因此不能只憑問診就斷定排卵功能正常。事實上大約有兩成的 PCOS 患者並沒有明顯的月經異常，所以當臨床上有懷疑時，最好在月經第 20~24 天時抽血檢測 progesterone 的濃度，若偏低則表示沒有排卵，若連續兩個週期都有異常，就能診斷患者為慢性無排卵。

當患者主訴月經有異常時，不論是無月經還是異常出血，首先都必須要排除懷孕的可能。若沒有懷孕，則應該進行完整的卵巢功能血液檢查，包括 FSH 、 LH 、 E2 、 TSH 、 prolactin 。抽血的時間最好是月經週期的第 2~5 天，長期無月經的患者則在任何時間都可以抽血。若是出血不止，而且 也排除子宮頸或子宮體的病灶（例如息肉、腫瘤或感染）所造成的出血，就屬於排卵功能不良所導致的出血（ dysfunctional uterine bleeding ），要使用動情素合併黃體素兩到三週來控制出血，並且在停藥後的經期第 2~5 天進行抽血檢查。檢查結果若沒有泌乳激素昇高、甲狀腺功能異常、卵巢衰竭或腦下垂體功能低下等問題，就符合 PCOS 的診斷標準。

在治療方面，主要是依照病患的需求來決定。若打算懷孕，就利用藥物誘導排卵，首選排卵藥物為 clomiphene citrate ，若反應不良則可注射 FSH 。但要注意 PCOS 的患者也是 OHSS 的高危險群，最好從每天 75IU 的低劑量開始施打，並以超音波追蹤濾泡發育。另外也有部分醫師使用口服 aromatase inhibitor （例如 letrozole ）來誘導排卵，效果不錯而且多胞胎的風險較 clomiphene citrate 低，然而這種用法屬於 off-label use ，使用前需詳細與患者討論風險與益處。 使用腹腔鏡手術破壞卵巢的眾多濾泡，也可以改善排卵功能，但也可能會破壞正常的卵巢組織或造成手術後的沾黏，主要是提供給對藥物反應不良的患者。

若沒有懷孕的需求，則治療的目的在於維持黃體素的保護作用，預防子宮內膜增生甚至癌變。簡單的方式包括使用口服避孕藥或週期性補充黃體素，讓患者能夠有規則的月經（ progesterone withdrawal bleeding ）。肥胖的 PCOS 患者則應該要改善生活型態，減少飲食並增加運動量（每週至少三次，每次 30 分鐘），減輕體重 5% 後可以幫助自發性的排卵。另外使用促進胰島素作用的藥物（例如 metformin 或 rosiglitazone ），也有助於排卵功能恢復。不過大約只有五到七成的 PCOS 患者有胰島素抗性的問題，因此並非所有的患者都對這些藥物有反應。

多囊性卵巢

由於超音波檢查的普及與進步，來婦產科求診的患者大多能迅速接受骨盆腔超音波檢查。骨盆腔超音波可分為經腹部及經陰道兩大類，但是經陰道超音波可以得到更清楚的卵巢畫面，診斷的準確度較高。目前診斷多囊性卵巢的標準是，當卵巢中沒有直徑超過 10m m 的濾泡或囊腫時，在單個卵巢中，直徑 2 -9m m 的濾泡數目有 12 個以上，或是卵巢體積大於 10c m 3 ，就符合診斷的條件。若是發現卵巢有超過 10m m 的囊腫，就必須等到下一個週期再檢查一次。但是要注意的是在正常女性當中，也有一到兩成會在超音波檢查時表現出多囊性卵巢的型態，特別是 30 歲以下的年輕婦女，因此必須要參照臨床的其他表現，才能確定 PCOS 的診斷。多囊性卵巢是無法排卵所造成的結果，本身並不是一種病態，因此不需要特別加以治療。

雄性激素過高

雄性素過高的臨床表現，包括多毛症（ hirsutism ）、 痤瘡（ acne ）及雄性禿髮 （ androgenic alopecia ），大多是造成美容方面的影響。約有七成的 PCOS 患者有多毛症的問題，其嚴重程度可以用 modified Ferriman-Gallwey score 來計分，然而東亞的 PCOS 婦女（包括台灣、中國、日本及韓國）在分數上大多偏低，所以只要患者主觀認定毛髮生長過多，就有臨床意義。過多的毛髮可以自行刮除或接受除毛手術，也可以使用抗雄性素藥物（例如 Spironoloaction ）來治療。口服避孕藥例如 Diane 或 Yasmin 也有降低雄性素的效果，又可以幫助調整月經，可說是一舉兩得。抽血檢驗雄性激素的結果通常是正常的，因此幫助不大，還是要以臨床診斷為主。痤瘡或雄性禿髮出現的情況較少，約佔一成左右，治療方式大致與多毛症相同。

追蹤治療

PCOS 除了會造成不孕症之外，也會增加懷孕後的併發症，包括早期流產、妊娠糖尿病、妊娠高血壓及早產等問題。因此在懷孕之後更需要密切與婦產科醫師配合，追蹤胎兒的狀況以及孕婦的血糖及血壓。對於風險較高的孕婦，例如體重過重或有流產的病史，也可以使用 Metformin 來預防這些併發症的發生，但要注意補充維生素 B12 及葉酸。此外， PCOS 還與許多代謝疾病相關，包括代謝症候群 (metabolic syndrome) 、 糖尿病、高血壓、高血脂等等，特別是合併有肥胖問題的患者。所以 PCOS 的患者應該要每年追蹤檢查體重、血壓、腰圍、血糖及血脂肪，以及早發現並治療。特別是在血糖這部份，約有兩到三成的 PCOS 婦女有血糖耐受不良的問題，但空腹血糖值卻是正常的，所以最好同時加做 75 克 口服葡萄糖水的耐受測驗，才不會有遺漏。治療的首選還是在於生活型態的改善，除了鼓勵患者多運動之外，最好請患者接受營養師的衛教諮詢，加強飲食的控制。良好的生活型態會比使用藥物有更好的效果！