| ‧不孕症札記 |
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林林總總談不孕 |
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不孕症的診斷與治療 |
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輸卵管阻塞，怎麼辦？ |
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子宮輸卵管攝影 |
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顯微操作技術在不孕症之角色 |
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卵子細胞漿移植術 |
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何謂胚胎共同培養？ |
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何謂試管嬰兒及禮物嬰兒？ |
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多囊性卵巢症候群之體外不成熟卵培養 |
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生活型態與排卵功能障礙 |
不孕症釋疑
前言
一九七八年七月二十五日第一個試管嬰兒－露意絲布朗在英國奧達瑪誕生。她的媽媽不孕達十二年之久，並曾在九年之前因輸卵管阻塞，接受過輸卵管重建手術，但是不久之後輸卵管又告阻塞。一九七七年八月，接受第二次腹腔探查手術，將粘黏分開，並將兩側阻塞不通的輸卵管切除。三個月之後，使用腹腔鏡取出一成熟之卵，並在培養皿中與先生的精蟲一起培養約十六小時，使卵子受精，六十一個小時之後受精卵分裂成八個細胞。再經由子宮頸注射進入子宮腔內，使之著床懷孕。在這之前，主持這項研究的愛德華及史特脫，已默默為試管嬰兒努力了二十年才有這個成果。
我可以嗎？
許多原先醫生宣布絕望的不孕症病人，開始問她的醫生：「我可以接受試管嬰兒的治療嗎？」。病人從報紙、電視節目中，獲知臺北榮民總醫院婦產部，也有了台灣的第一個試管嬰兒，更是急著想去試試看。為了讓病人真正了解試管嬰兒的治療過程，臺北榮民總醫院婦女醫學部在這兒詳細地介紹接受試管嬰兒治療的條件，所需的檢查，操作的過程，以及成功的機會和需要的費用，來幫助妳決定是否要接受這種治療，並告訴妳，一旦決定接受這種治療，需要有什麼準備。
何謂「試管嬰兒」？
病人接受排卵藥物刺激，以超音波掃描濾泡，及核子醫學測量荷爾蒙濃度，在適當的時刻使用腹腔鏡或超音波導引取卵針，從女性卵巢採集多枚卵子，在培養皿中與精子受精，於受精卵發育成二至八個細胞時期或囊胚期，再經由子宮頸移入母親子宮腔內，讓胚胎著床、發育，這種過程就叫做體外受精及胚胎移植，生下的小孩也就是一般人所謂的「試管嬰兒」。
那些病人可以接受「試管嬰兒」治療？
有四類病人適合接受試管嬰兒的治療：
- 輸卵管完全阻塞、損壞。
- 男性精蟲數目稀少。
- 不明原因的不孕症。
- 嚴重子宮內膜異位症。
成功的機會有多少？
要了解體外受精的勝算有多少之前，你首先要了解，在生殖的效率方面，人類表現得多麼無能。 研究顯示：正常之一對夫婦，婦女的一次月經週期間，雖然有適時的性交，但懷孕的機會只有百分之 二十五。因此，我們不可能期望試管嬰兒的成功率會超過正常一般婦女的預期值，除非一次採集多枚 卵子，使之受精，再將多枚受精卵植入子宮，或改善胚胎成長環境，以增加懷孕的機會。
目前試管嬰兒的成功率一般約為百分之三十。失敗的原因可能是：
- 誘導排卵成功後，我們的取卵率約為百分之九十五。大部份採取超音波導引取卵手術，也可以避免用腹腔鏡取卵，因嚴重的骨盆粘黏，不能看到卵巢而無法取到卵子，如取到卵子不成熟、過份成熟或卵子數目太少，會影響受精率及胚胎品質。
- 雖然取到卵，但無法受精（如有男性因素，我們會施行單一精子注入卵質手術使卵子受精）；或受精卵無法正常分裂而必須捨棄，如此一來，除非再開始一次新的嚐試，就沒有別的變通方法了。我們的卵受精分裂率約百分之七十五至百分之八十。
- 即使受精卵成功地分裂成四至八個細胞，胚胎能被順利地送子宮，約百分之三十左右的著床率，是整個步驟中，最令人困擾而又無法有效改變的關鍵。本院從民國七十四年至今九十年十二月，我們從事人工生殖技術總計（不含一般子宮腔內人工授孕有捌仟多個案例，試管嬰兒技術佔百分之八十，其餘為精卵植入輸卵管術及胚胎植入輸卵管術，試管嬰兒每週期臨床懷孕成功率約百分之四十，精卵或胚胎植入輸卵管手術每週期臨床懷孕成功率約百分之四十五，已經順利誕生之嬰兒計有二千多位，其中多胞胎佔百分之二十三，流產率為百分之二十。胎兒畸型率為百分之二點五（與自然懷孕之畸型率無顯著差異）。
- 所以即使著床成功，試管嬰兒的流產率也要比一般自然懷孕者高出一些。大約五個懷孕者，就會有一個流產。有些病人在未能完全瞭解上述情況，就描繪出與現實脫離的美景，一旦治療失敗，就如同喪子之痛。悲傷失望之下，甚至於需要心理諮詢或精神科醫師的治療。
病人有什麼限制？
除了前述的適應症外，病人情緒必需穩定，才適合接受手術。又因為女性到了三十五歲之後，正常生育力急速下降，胎兒的畸形率也大大的增加，因此在四十歲以上的婦女進行試管嬰兒的治療，她們的流產率較高而懷孕成功率也較低。由於試管嬰兒的治療昂貴，因此，我們主張接受試管嬰兒的治療，以不超過六次，事實上病人經過六次的治療，在身體上、情緒上，甚至於在經濟上都已精疲力竭了！
妳需要準備什麼資料？
想接受試管嬰兒治療的病人，最好能到過去為她開刀或治療的醫生處，取得下列資料：
- 有關不孕檢查及治療的詳細資料，包括婦女基礎體溫、精液檢查、同房後試驗、輸卵管X光攝影或診斷性腹腔鏡之結果、子宮內膜切片和其他可能的病理及檢查報告。
- 詳細的輸卵管重建手術記錄及病理報告。
- 婦科內分泌荷爾蒙檢查報告。病人在門診時，醫生會詳細說明體外受精的每一步驟、手術方法、必須進行的檢查及費用，並請診後指導護理人員說明注射方法及相關之注意事項，以減輕病人的緊張。
試管嬰兒的治療過程：
- 注射藥物誘發排卵。
- 接受卵巢濾泡及血清雌二醇監測，決定採卵的時間。
- 進行採卵手術。
- 卵子成熟培養。
- 精子洗釋。
- 傳統體外受精或單一精子注入卵質手術、受精卵的培養、共同培養及胚胎分裂之觀察。
- 將胚胎移植進入子宮或以腹腔鏡手術，將胚胎移植入一側或二側之輸卵管（限輸卵管至少有一側是正常的受術者）。
手術注意事項：
- 從月經週期第七天至十天間（或遵照醫師指示日期）開始，每天早上抽血檢查雌二醇（E2）及黃體激素（LH），並到中正大樓八樓精子銀行（生殖內分泌研究室）超音波室做卵巢濾泡掃描（星期一至星期五）或中正大樓七樓超音波室做卵巢濾泡掃描（星期六）。抽血務必在早上九點前完成，否則醫師無法當天得到檢驗結果。（請依個人來到臺北榮總之路程長短及交通狀況，來決定自已啟程時間）
- 從驗血及超音波濾泡掃描結果若判斷濾泡已成熟，醫師會囑附在晚間注射誘發排卵針劑（HCG），並告訴您取卵之日期，因此門診（不住院）患者請務必留下晚間聯絡電話號碼。
- 取卵手術之日，為了麻醉之安全，從該日凌晨開始，必須絕對禁食，也不能喝水。
- 請您的先生在取卵手術日按醫師指定時間到中正大樓八樓取精室取出精液，注意精液的第一段不要漏掉，取出後交到精子銀行（生殖內分泌研究室）即可。
- 在無菌實驗室內，醫師會處理精液並將卵子授精，經過約七十二小時的培養後，若一切正常，受精卵當已分裂為四至八個細胞的胚胎，這時即可植入子宮內，但卵子不一定能受精，當然也不一定會分裂，也就不能移植了。我們統計結果，受精成功率在百分之八十。
- 一般植入三至四個胚胎，所以有多餘之卵子可以依捐贈條例，捐贈他人，或有多餘之胚胎可以冷凍貯存。
- 胚胎移植後，需平躺二小時，且在二十四小時內儘量減少下床活動。
試管嬰兒的畸形率會增加嗎？
試管嬰兒令人擔心的問題之一，就是有關畸形兒的問題，事實上，根據我們已誕生二千多位試管嬰兒之資料，嬰兒畸形率並沒有比一般正常懷孕者高。
結論：
全世界目前有數百個醫學中心，以體外受精成功地為那些原本絕望的不孕夫婦解決問題，成績最好的中心，臨床懷孕率可高達百分之四十至五十。此外我們也成功發展出冷凍胚胎技術，不但可以提高懷孕率，又可簡化操作，節省費用，對極重度男性不孕症，以顯微注射手術，我們本院也有許多成功之病例，對男性不孕之夫婦是一項福音。此外著床前之胚胎遺傳診斷也可避免先天性胎兒畸形。
追蹤檢查：
所有接受試管嬰兒治療的病人，在植入胚胎之後，須每天肌肉注射黃體素二十五至五十毫克或服用黃體素；並且兩週內避免性生活。大約在胚胎植入後十一天、十三天，回院抽血檢查是否有著床跡象。如果證實已經著床，黃體素的注射或服用最少要繼續到妊娠七~八週，並超音波掃描證實胎兒有心跳為止。
治療時間：
我們可以門診方式治療不需住院也可以在胚胎植入後住院三至七天，為了實驗室之保養和必須統計成果、檢討缺失。因此每年六、十二月固定檢討試管嬰兒的治療之成果及重新保養實驗室。但為了患者之方便，我們已全年不休假，為患者作最佳之治療。
收費明細表：
- 排卵藥
- GnRH antagonist 0.25mg 3~4支7500~10000
GnRH agonist 1~2瓶6000~12000 - HMG 75 IU 20~40支×516 10320~20640
- HCG 5000 IU 2支×282 564
- HCG 2000 IU 4支×161 644 或HCG 1500 IU 4支×140 560
- FSH(Ganal-F) 75 IU 20~40支 27500~55000
- 超音波卵巢濾泡掃描 3~5次 2400~4000
- 核醫荷爾蒙檢查E2(240)＋LH(225)各約7次＋FSH(225)約2次 3705
- 手術前一般檢查：
- 胸前X光 200
- 血液常規(CBC，DC，BT，CT) 380
- Anti-HIV(EIA)，VDRL，HbsAg 650
- 腹腔鏡取卵或植入及麻醉費 19615超音波取卵及麻醉費 13435
- 住院費(以二等病房每天收費2900， 不含伙食費) 平均住院2~3天5800~8700
- 洗精技術材料費(依精子來源而定)4426~11200
- 胚胎培養(依卵子數目而定)8000~16000
- 共同培養12000
- 顯微操作技術(依卵子數目而定)12000~36368
- 協助胚胎孵化技術5000
- 胚胎移植5313~6639
- 胚胎移植後核醫驗血追縱檢查： E2(240)＋LH(225)＋βHCG(250)×3次2145
總計108482 ~ 157618
附註：
用藥的多少或種類，尤其是FSH、HMG、GnRH agonist或GnRH antagonist及治療過程中；胚胎培養之數目與方法，顯微操作技術或協助胚胎孵化技術，使花費有差別。住院天數及病房等級也改變花費總數，單人特等病房病房費也增加，醫師及護理費、伙食費也增加，其他不變。
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