臺北榮民總醫院 婦產部何積泓 醫師

多囊性卵巢症候群 (polycystic ovary syndrome ，簡稱為 PCOS) 是一種很常見的女性內分泌疾病，大約影響了 5-10% 的育齡婦女。 這些婦女會表現出 排卵功能異常，雄性激素過高 ，還有超音波下卵巢呈現多囊的型態 ( 圖 1) ，另外還常常合併肥胖、不孕、代謝症候群 (metabolic syndrome) 、以及子宮內膜癌。自從 1935 年 Stein 及 Leventhal 首先描述這個疾病之後， PCOS 的複雜多變就深深困擾著專家學者們，就連 PCOS 的定義都缺乏共識。直到現在為止，就有三個重要的組織提出 PCOS 的診斷標準 ( 表 1) ，由此可知 PCOS 患者的臨床表現十分多樣，治療方式也必須因人而異。另外要注意有些內分泌疾病患者或藥物濫用者也會有這些類似的表現，例如成人型先天性腎上腺增生或庫辛氏症等等，必須在診斷 PCOS 前先予以排除。

由於排卵功能異常是 PCOS 的主要臨床表現之一，也因此在排卵問題導致的不孕症當中， PCOS 是最常見的原因，在 WHO 第二型的排卵異常患者中，也就是血中 濾泡促素 (Follicle Stimulating Hormone, FSH) 數值正常的患者中，約有 91% 可以被診斷為 PCOS 。 1 因此使用安全有效方式協助 PCOS 患者排卵，是不孕症療程中的重要目標。若是 PCOS 患者有合併體重過重或肥胖的問題，藉由改善生活型態、增加運動量及減少熱量攝取等方式，可以有效減重及改善排卵功能，也可以增加懷孕率。 2 合併運動比單純節食更有效果，一般來說減重 5% 就能有效恢復排卵功能，並且能顯著降低雄性素。 3 有許多研究調查不同飲食成份 ( 高蛋白質飲食、低脂質飲食或低醣份飲食等 ) 對體重減輕的效果，發現飲食內容的影響並不顯著，只要總熱量能降低就可以有效減重。而要維持減重的成果，持續良好的運動習慣是必須的，否則很容易復胖。另外減重藥物與減重手術也都可以有效治療肥胖問題，不過針對有不孕症問題的 PCOS 患者，相關的研究並不是很多。

雖然生活型態的改善很安全，又可以預防代謝疾病如糖尿病、心臟病的發生，但是需要較長的時間，患者容易半途放棄，也不容易維持減重成果，所以使用藥物誘導排卵還是最有效率的方式。目前針對 PCOS 所使用的首選排卵藥物是 clomiphene citrate(CC) ，大約 75~80% 的患者可以順利排卵。 4 CC 是一種口服的雌激素拮抗劑，可以刺激體內 FSH 的分泌而幫助排卵，費用低廉且使用方便。不過 CC 的抗雌激素效果也有可能作用在子宮頸黏液及子宮內膜，因而影響懷孕成功率。此外使用 CC 也會增加多胞胎的風險，最好能以超音波追蹤卵巢的反應，在成熟濾泡數量過多時 ( 一般是三個以上 ) 放棄治療，以避免多胞胎的發生。另外，抑制雌激素合成的藥物 letrozole 也可以用來誘導排卵，雖然這種用法並不符合其適應症，但越來越多的研究結果發現，其效果及安全性與 CC 相當。 5 Letrozole 的價格比 CC 昂貴，不過使用同樣方便，通常是在 CC 無法誘導排卵時當做第二線藥物來使用。

由於胰島素抗性被認為是 PCOS 的重要致病機轉之一，因此口服降血糖藥物，包括 metformin 及 thiazolidinedione 類藥物 ，都有被用來治療 PCOS 患者。不過 thiazolidinedione 類藥物對孕婦的安全性仍有疑慮，因此 metformin 的使用比較廣泛，也有許多研究比較 CC 與 metformin 對懷孕率的成效。現有最大規模的臨床試驗證明單獨使用 metformin 並不會有較佳的排卵率及懷孕率，因此建議當作輔助藥物或第二線藥物來使用。 6 Metformin 的使用也可以減少 PCOS 孕婦早期流產的風險，並且預防妊娠糖尿病的發生。要注意的是， metformin 在肝腎功能異常的患者上，有可能引發乳酸酸血症而造成生命危險，必須特別小心。

當口服藥物都無法順利誘導排卵時，就需要注射 FSH 來刺激排卵。目前使用的 FSH 都是基因工程合成出來的，純度高效果佳，可以皮下注射使用，但是單價高昂。 FSH 可以單獨使用或合併口服藥物一起使用，由於 PCOS 的患者是卵巢過度刺激症候群 (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS) 的高危險群，因此在注射 FSH 時最好從低劑量開始 ( 每天 37.5 到 75 單位 ) ，緩慢增加劑量並時時監控卵巢反應，目標是只誘導一顆濾泡成熟，這樣可以有效減少多胞胎及 OHSS 的風險。 7

除了藥物治療以外，以手術方式破壞卵巢的眾多囊泡也可以幫助恢復排卵功能，目前大多使用腹腔鏡手術的方式來進行，傷口小且復原快，還可以減少術後的沾黏。相較於注射 FSH 而言，雖然必須承擔全身麻醉及手術的風險，但手術的費用比較低廉，也不必擔心多胞胎或 OHSS 的風險，可以當作一種替代 FSH 的選項。 8

單純由 PCOS 造成的無排卵性不孕症是不需要使用人工生殖技術 (assisted reproductive techniques, ART) 的，不過若合併有其他不孕症原因，或是在以上所有方式都無法順利懷孕時，就應考慮進行 ART 治療。在排卵刺激時， PCOS 的患者很容易出現過多的卵泡，因此在用藥時的劑量以及超音波的追蹤上要特別小心。通常 PCOS 的患者可以取得較多的卵子，在受精率及懷孕率方面則與其他婦女相當。 9 在進行 ART 時，只要控制殖入的胚胎數目就能有效預防多胞胎的發生，而 OHSS 就必須藉由一些特別的方式，例如使用性腺促素釋放激素 (gonadotropin releasing hormone) 來取代人類絨毛膜性腺激素 (human chorionic gonadotropin) 促使卵子成熟、合併使用多巴胺促進劑　 ( 例如 cabergoline) 、或利用冷凍胚胎殖入技術來取代新鮮週期殖入等作法，來避免 OHSS 的發生。

PCOS 是一種常見的婦女內分泌疾病，也是造成排卵性不孕症中最常見的原因。 PCOS 時常合併肥胖、雄性素過高及胰島素抗性等問題，都會影響正常懷孕的進行，在治療時必須同時加以考慮及控制。誘導排卵的目標以成功排出一顆卵子為原則，而在進行 ART 時一定要注意減少 OHSS 的風險。

圖1：經陰道超音波下之多囊性卵巢。當單側卵巢有超過 12 顆直徑在 2-9 mm 的囊泡時，就可以診斷為多囊性卵巢。