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難治型憂鬱症

主頁面圖檔:衛教專欄

主標題 憂鬱症藥物治不好怎麼辦?

研究顯示 "腦部刺激術"(如: 重覆透顱磁刺激術(rTMS)): 為新的抗憂鬱治療選擇之一

台北榮民總醫院 精神部社區復健精神科                   科主任 李正達 (Li, Cheng-Ta M.D., Ph.D.)

全文請見 101年榮總人, 107.4.26修正

 

"在講求人事精簡卻又想兼顧工作效率的現代社會,從早工作到晚、薪水難增易減的血汗生活型態對現代人而言早已不是新鮮事,在如此蠟燭兩頭燒的沉重壓力之下,要小心憂鬱情緒以及其他壓力相關的症狀(如:失眠、緊張、焦慮)已經悄悄的找上了你…"

 

憂鬱症雖然有許多種類的抗憂鬱劑治療,但大規模的實證數據顯示,難治型憂鬱症(treatment-refractory or treatment-resistant depression, TRD)的比例至少佔了全部憂鬱症人口中的1/3,代表有許多人,即使積極治療,憂鬱症狀仍無法有效改善,北榮近年來研究發現,這些難治型憂鬱症個案有著更明顯的腦部功能缺損,而需要直接刺激、興奮大腦皮質的治療以達到憂鬱症痊癒的目標,而這類的腦部刺激術中,以重覆透顱磁刺激(rTMS)的研究最多,是難治型憂鬱症患者未來治療的新希望…

 

憂鬱症的症狀及在台灣社會的被低估

罹患重度憂鬱症(Major depressive disorders, MDD)的人,會出現二週以上持續的情緒低落、失去興趣,伴隨失眠、食慾不振(體重下降)、看待事情變得負面、易無故流淚、罪惡感、死亡或自殺意念…等症狀,台灣民眾有此問題者大多不會嚴重到完成無法工作或是上學,但個案可能出現因為此憂鬱情緒的持續存在而帶著極大痛苦,或是職業社會功能有受到明顯的影響(如:處理事情能力明顯減退…),據研究及臨床經驗而言:在這時期容易出現明顯的身體疼痛症狀,可能是原本就有的身體症狀的惡化、或者是出現一些難以用其他內外科特定疾病所能解釋的身體疼痛症狀,此身體症狀傾向於:多部位出現(如:同時頭痛、胸痛、全身痠痛…等)及症狀的表現較為不典型(如:位置、強度不定)。(其他詳見榮總人)

 

憂鬱症-腦部中樞疾病

即使心理因素及社會環境壓力的存在對於憂鬱症有著一定的影響,憂鬱症目前認為是一個腦部中樞的疾病:也就是,憂鬱症個案的中樞存在異常,在此情況下,當然個案對事物的看法以及做事情的能力都會受到影響;這個中樞致因的觀念可以由臨床上的觀察來佐證,因此有許多受到憂鬱症困擾的個案,不但沒有任何壓力源,可能還出現在生活環境非常優渥、無慮的個案身上。目前最被接受的憂鬱症假說為腦部單胺的缺乏(如:血清素、正腎上腺素),也因此現階段的抗憂鬱劑幾乎全是以促進腦內單胺神經傳導為主,而這類的藥物也被證實是有效的,即便並非所有憂鬱症患者都對其有療效。

 

憂鬱症現階段的挑戰-“未接受治療”及”抗憂鬱治療無效

目前治療憂鬱症上的挑戰至少有兩個,一個是跟剛剛提到的低估現況非常相關的議題-“未接受治療(untreated)”,另一個則是更令人擔心的臨床議題-“藥物治療無效(refractoriness)”,據多個國際性大型研究指出,至少三分之一的憂鬱症患者對於治療呈現抗性,也就是在藥物反覆嘗試下,憂鬱症狀仍明顯,或者是憂鬱症狀完全沒有改善。在這個議題也顯示了:單胺缺乏絕對不是憂鬱症的唯一致因;吾人等人研究結果發現:至少有四分之一接受抗憂鬱劑治療的重度憂鬱症個案呈現部份的藥物抗性,這群人在長期的追蹤下,有著更高的自殺率及內外科共病;我們亦發現:治不好的患者在功能性造影(如:正子造影)中呈現其前額葉-Prefrontal cortex功能整體低下(前額葉是人腦中自發性或是主動性抑制憂鬱症狀最重要的腦部區域),我們利用核磁共振結構造影:也發現左側前額葉、視丘等位置在治不好的憂鬱症患者腦中呈現灰質明顯萎縮。(其他詳見 榮總人)

 

憂鬱症:藥物治不好怎麼辦?

如前所述,治不好的憂鬱症患者腦部存在較大的異常,例如:左前額葉的功能低下,也因此神經直接刺激術(neurostimulation),像是直流電透顱刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS), 深層腦部刺激術(deep brain stimulation, DBS), 重覆透顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)等是可能的治療方式,有許多的團隊在研究。其中重覆透顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)被認為是難治型憂鬱症患者治療的新希望之一,且有最多的研究支持其正向的結果以rTMS為例rTMS跟古老的電痙療法(ECT)相較之下,透顱磁刺激是一種非侵入性的工具,在施作時,病人不需像是電痙療法一樣需要被麻醉、也少了電痙療法對於記憶力影響的副作用,透顱磁刺激能藉由機器生成電力而再轉換成磁波,此磁波在頭顱下2-3公分處產生一個短暫的微小電流來刺激活化局部的腦神經細胞活性,不像是電痙療法需高電量來刺激整個頭部,透顱磁刺激更局部也更安全簡便,最常用來治療難治型憂鬱症的方式即是高頻方式刺激左背外側前額葉。此磁刺激術安全而有效,加拿大於2002年就被官方通過用來治療憂鬱症,而美國也於2008年底將rTMS由美國食品與藥物管理局通過來治療對於藥物反應不佳的憂鬱症病人,目前已有多台不同廠牌的TMS機器,獲得美國FDA的通過,在台灣此術式已於107.4.13由主管機關通過可用來治療藥物反應不佳的憂鬱症,預估至少10-30%的憂鬱症患者可因此受惠(細節請至門診諮詢)。(其他詳見 榮總人)

 

難治型憂鬱症 

圖:重覆透顱磁刺激(rTMS)原理及實際施作畫面。(A)將rTMS的施作線圈(coil)放置於欲施打的腦部表面,在線圈快速通電時,會於施打腦部下方出現一個相對應的感應電流(electric field),藉此感應出的電流來直接刺激我們的腦部細胞;(B)此感應電流的出現是源自於電生磁 (感應出的磁場如圖B中的虛線),磁再感應出電的原理;此非侵入性且安全的神經刺激術,病人在不需麻醉且清醒的狀況下,即可施作(C圖中的個案為過去於本院接受rTMS施作的患者之一,目前其憂鬱症狀已顯著改善),在國外已被大規模的運用在治療藥物治療無效的憂鬱症病人。(機器部份考量國內法規並未在圖片中顯示)

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