認識失智症 – 解開失智症的枷鎖

臺北榮總老年精神科 黃正平醫師

失智症主要為老年期發生智能降低而引起社交及職業活動障礙，病程表現可能為漸進性或停止維持現狀，基本病變為廣泛性腦組織受損而造成不可逆的結果。

老年期失智症的真正原因不明，但可能和基因遺傳有關，其特徵為中樞腦神經組織產生退化現象而形成腦組織萎縮。此外，一些危險因素如高齡、有家族疾病史、曾有腦傷過（包括腦中風）等，在老年期較易發生失智症。病患在發病前之人格、智力及教育程度和失智之嚴重度頗有關係，如病患發病前人格正常，智力及教育水準高，則產生失智症及精神並症狀較輕，反之則較重。

   老年失智失智症之主要症狀為認知功能退化包括有記憶力，抽象思考能力，定向力，判斷力，計算能力之障礙及人格的改變，有些患者會出現精神行為障礙症狀。記憶力障礙是老年期失智症最早出現的症狀，在較輕度的失智症發生時，僅有立即記憶及最近記憶之損傷，病患常常忘記日常的事物，常需要別人提醒好幾次才能記住，到了進一步較嚴重的失智發生時，病患可忘記朋友的姓名，電話號碼，方向等，且常因別的事分心而忘記返回去完成未做完的工作。失智症到了最嚴重的時候，病患記憶力的損傷也最厲害，病患對於家屬親人的姓名都叫不出，有時甚至連他自己的職業，畢業的學校，生日都會忘掉。其次病患對一些抽象思考的格言或寓言，無法做解釋，同時對兩件有關聯的字或事物也無法分別它們的異同點(例如M和W, p和b等，或貓或狗之異同點病患無法做正確的回答)。此外病患也喪失對於判斷力及衝動能力的控制，其可表現出不重視個人衛生及儀表，對傳統的社交禮儀也漠不關心，亂投資做生意(以前做事很小心的商人，現在不顧一切的冒險投資)，有時有些病患亂拿商店的東西而不考慮後果。對於時間、地點、人物的定向力，失智病患也不清楚，最早開始對時間，特別是日期，以後對於地點也摸不清，病患時常迷失，要警察或家人才能找回來，到最後嚴重的失智連家人都會不認識。在計算能力方面，失智病患也有缺失，如病患為一生意人會常把賬目計算錯誤，病患如是家庭主婦，則買菜常給錯或找錯錢。最後病患會出現人格的改變，這種人格的改變，主要是病患的病前人格的特性予以加強或改變所致，如病患發病前的人格就是比較敏感，多疑，出現失智症後，這種特性予以加強而表現出是一種妄想狀態的精神病症；又如病患病發前的人格是很節省、不浪費的人，病發後把原有的人格完全改變，反而變得隨便花錢，沒有節制；或以前的人格為很拘謹保守的人，發病後行為則變得很隨便，甚至對異性有不禮貌的行為出現。這些都是人格改變得結果，這種改變常使家人認為病患不像他自己，好像便了一個人一樣的感覺。除了以上主要的症狀外，病患還可出現一些對位及成就很高的病患，此時會產生憂鬱現象等，另外有些患者會出現精神行為症狀如被偷妄想，常懷疑自己東西被別人偷走，嫉妒妄想，懷疑配偶有外遇，被害妄想，被拋棄妄想，幻聽，幻視錯認症狀把配偶認錯他人，把自己的房子認為他人的，錯認鏡中的自己是他人等。

許多人將老人失智與「記憶力不好」畫上等號，記憶力不是唯一鑑定指標，還得評估其處理金錢、搭乘交通工具、購買、做家事、打電話、吃藥等日常生活的能力，是否出現退化現象，才符合「失智」；不過，這些指標的基準，因人而異，必須跟患者過去的能力做比較，才知道品質是否下降。

　　治療失智症，強調早期發現、及早治療，把常見的徵兆，編成幾句順口溜：「近的記不住，舊的一直講」；「躺著睡不著，坐著打瞌睡」；「到處漫遊走，出門就迷路」；「東西一不見，直覺被偷走」；「問話重覆說，行為反覆做」；「情緒欠穩定，憂鬱最早現」；「當面對質問，謾罵攻擊出」提供家屬參考。

　　失智症初期，記憶力衰退不是最重要的參考值，精神症狀常常會先出現，最常見的就是「遭竊」及「被偷」心理，伴隨著記憶力漸漸衰退，找不到東西就懷疑是別人偷的，更容易養成藏東西的習慣，尤其是錢；常常疑神疑鬼，使得患者容易發脾氣，與照顧者起衝突，臨床上遇過患者家屬老是抱怨外傭手腳不乾淨，家屬連續換了10名外傭照顧，都得到同樣答案，後來才發現問題是出現在病患本人身上。

　　此外，「妒嫉」與「被害」的想法，也是失智症初期常見的精神症狀，這些想法可能交互出現，比如同時出現遭竊與被害的心理，當老年人第一次出現這些症狀，就該就醫檢查。不過，多數家屬趨向緩和的處理方式，把這些症狀當作老人家一般的情緒反應，多數忍耐，也有人善於處理與老人的溝通，因此反而淡化了就醫的急迫性，因此，到醫師處理時，往往已經是中度以上的病情了。

患者不易被早期檢查出，與家屬失之警覺有關，患者能力出問題，但不等於不會做，他們往往要求旁人代勞，比如婆婆以「走不動」為由，請媳婦幫忙提款，掩飾她失去這項能力的事實，而家屬往往認為「老了就是這樣」，加上精神病被汙名化，家屬寧可優先去看神經內科或家醫科，錯過讓老年精神科治療先機；此外，家屬過度保護，反而加快老年退化的速度。

阿滋海默症是最常見的失智症，目前多半利用認知促進藥物如愛憶欣，憶思能及利憶靈等配合抗精神病藥物，可減緩其攻擊、迷路、日夜顛倒等精神行為，情緒也能獲得控制。

目前對失智症仍無特效藥，藥物以精神行為治療為主，但也只有中等改善的效果，不過臨床發現，改善攻擊、妄想等行為症狀後，患者合作度也變高，大幅減輕照顧者的負擔；本來失智症患者的表情多木然，治療之後開始有表情，對家屬是很大的鼓舞，照顧品質提升，延後送安養院的時間。

過去治療失智症藥物有三種，都是乙醯膽鹼抑制劑(包括愛憶欣，憶思能及利憶靈)，8~12周就能有效改善認知功能，不過都針對輕、中度的阿滋海默症，目前有一種在歐美已普遍使用的新藥Memantine，對腸胃造成的副作用小，不會有過去容易噁心、食慾變差的情形，可以用來治療中重度以上的患者。

除了用藥，可讓患者善用剩餘的腦力，包括聽音樂、養寵物、種花等行為療法，從早到晚照顧的患者，往往退化更快，因此，一定要保存患者的自我照顧能力，多多安排活動。

儘量別改變病人的生活環境，舉例曾有家屬搬家時，把家具全部更新，結果患者病況馬上大壞。他表示失智症患者失去學習能力，很難適應新環境，因此若不得已要改變他熟悉的環境，最好維持基型態、佈置，以免對患者造成衝擊。