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注意力不足/過動症

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標題圖檔:衛教專欄 注意力缺陷過動症
 

                                                                                              陳映雪主任             

了解注意力缺陷過動症 

俗稱的「過動兒」醫學上正式的診斷名稱為「注意力缺陷過動症」(Attention Deficit Hyperactive Disorder,簡稱為ADHD)。它是兒童精神疾病中最常見的一種疾病,一般兒童人口當中約有5-10 %的人患有此病,男童較女童為多。ADHD是種以行為與學習上的困擾作為表現的疾病,患童並無任何身體不適,也不自知,故須靠父母師長發覺,協助其就醫。

 一、核 心 症狀

「注意力缺損過動症」主要有下列三大核心症狀:

(一) 注意力不集中:患者讀書或作事時無法專心,專注力短暫無法持續,容易被它事分心,行事粗心大意,常常出錯, 常常遺忘帶需要用的物品,討厭或逃避需要用心去做的事,特別是讀書或作課業。上課常發呆,做事缺乏條理組織。

(二) 過動:患者活動量大,上課或作功課時無法安靜坐著,常走來走去,爬上爬下。必需坐著時也不安份,身體常動來動去。有些個案會話多,愛說話。

(三) 衝動:患著行事衝動,欠缺考慮,缺乏耐心,常無法等待,易干擾他人。平日愛插隊或插嘴、常有不經心的小動作碰觸他人,惹人厭煩。

注意力不集中會嚴重影響學童的學習致成績欠佳,此現象會隨著年級越高,課業越難而愈明顯,尤其是「注意力不集中型」的ADHD。由於ADHD兒童智力大部分是正常的,故父母對其課業加以督導,成績即可迅速暫時爬升,但父母一鬆懈,成績也就立即下滑,有如乘坐雲霄飛車,上下變化頗大。好動與衝動的症狀所帶來的困擾就是行為干擾與人際間的衝突。ADHD兒童,會干擾教室秩序,容易出現危險動作或意外,造成自己或別人受傷,父母老師照顧上有很大的壓力,由於不時出現干擾同學或肢體動作,常成為班上不受歡迎的人物。

 二、ADHD三 大 類 型

ADHD由症狀類型上可分為三大類型:

(一) 注意力不集中型:僅有上述注意力不集中的症狀,而未見好動衝動的症狀。

(二) 過動衝動型:僅有上述好動衝動的症狀,未見注意力不集中的症狀。

(三) 綜合型:注意力不集中及好動衝動兩大類皆有之的症狀。

「綜合型」ADHD所帶來問題較其它兩型為重,綜合型與過動衝動型大多在7歲前就有明顯症狀,而「不注意力型」不少個案於上小學後,或高年級時才被發現,愈高年級會愈多。大多數ADHD兒童的智能是正常的,甚至不乏資質聰穎者。然而發展遲緩兒童、智能不足或自閉症兒童也會併有ADHD的症狀或診斷,若合併有智能問題時,其造成的學習與行為障礙就更為嚴重。ADHD學童雖大部分有「學習上的問題」,但並非「學習障礙症」的患者,學習障礙症是指智能正常者但在閱讀、算數或書寫當中特定一種學習上發生嚴重障礙。

 三、病 因 與日 後 深 遠 的 影 響

    ADHD的病因於目前許多醫學資訊已可以確定其為大腦多部位神經功能異常所造成的,其主要的病變部位以大腦額葉為主。並非父母管教不良所引起的,但不當的管教會使問題雪上加霜。到青少年時,大腦功能可能因持續發育會帶來的代償作用,可以使ADHD部份症狀逐漸減輕。只是此症最明顯嚴重的時期,是兒童正在建立行為規範與學習的黃金時期,若患ADHD對其學習與良好行為的養成有莫大傷害。

    這些問題會進一步影響親子互動、師生關係、以及同儕關係的惡化外,ADHD兒童學業不佳,經常被責罵,易形成自卑、低自信甚至自暴自棄的個性。有些ADHD為逃避責罵,慢慢養成說謊、作弊或衍生其他不良行為。臨床追蹤研究顯示ADHD兒童到青少年及成年以後,僅有十分之一個案因治療與管教得當,且大腦病變較輕,因而幸運地完全恢復正常,仍有1/3的個案持續有不專心及情緒衝動的症狀,在工作、婚姻及人際關係上,深受困擾,例如常出車禍或意外。而另外1/3的個案因病情較重,加上未受到持續的治療以及父母師長的督導,漸漸步上叛逆或犯罪的歧途。只有早期治療及長期持續治療才能防止這些嚴重的後果

 四、北 榮 與關 渡 提 供 ADHD診 斷 與 治 療

    ADHD的治療就是要改善與預防日後的學習與行為問題,或避免犯罪的發生,特別是國小階段是其治療的黃金時段,值得家長重視與把握。目前在臺北榮總兒童青少年心理衛生門診,以及台北市立關渡醫院(臺北榮總經營)的身心科門診,提供了相當完整的診斷評估與治療。ADHD治療因是腦部疾病,治療需以藥物為主,再配合課業輔導、父母適當的管教、認知行為治療、及生活各層面指導。切記「不只是早治療,且要長期治療」。

在本院青少年門心理衛生門診及關渡身心科常不定期由醫師及各專業治療人員舉辦父母衛教座談會、ADHD兒童活動治療團體、或ADHD EQ團體。協助父母掌握ADHD的知能,提昇對ADHD兒童管教的父母效能;ADHD兒童也參加不同年齡層的團體活動治療或心理治療,學習情緒衝動之調控,改善人際互動技巧及遵守團體規範,藉以提昇自信。只是團體容納人數有限,僧多粥少。

 五、藥 物 治 療 與 其 它 治 療 的 比 較

除了極輕個案或較幼小的學齡前兒童外,先以行為督導、經常提醒及調整環境為主要處理原則,其他個案目前以藥物治療是首選的治療。有幾個歐美長時間(兩年以上) 多醫學中心追蹤研究發現改善注意力、減輕過動及衝動症狀方面,單獨藥物(MPH)治療療效顯著優於單獨使用認知行為治療,單獨藥物治療療效與同時合併藥物(MPH)及認知行為治療改善症狀上沒有差異,即療效相同。但同時合併藥物及認知行為兩種治療者家長滿意度較高,個案的社交技巧較好,只是認知行為治療+分耗時耗人力,需父母老師熟悉細節,在日常生活中天天進行,長期實施方能產生效果。

有些父母採限制甜食或含色素食物、音樂治療或感覺統合治療來協助兒童,但皆無研究證實方式其對注意力缺陷過動症的症狀療效,雖然這些或多或少有益兒童一般身心發展。當病情經診斷需藥物治療時,家長勿反賓為主,以這些取代藥物治療,反而可能延誤治療。

 六、藥 物 治 療 與 副 作 用

1. 中樞神經興奮劑

目前以中樞神經興奮劑對注意力缺陷過動症的症狀療效最佳,其中約有3/4的病童有效。其機制乃調解腦內神經傳遞介質的作用,尤其是多巴胺系統來改善症狀。為症狀治療,藥效過了,症狀又出現,需定時且長期服用。

國內目前有短效立他能,及長效專思達兩種不同劑型,時效不同,成分皆同為methylphenidate (MPH),使用於ADHD的治療己長達五十年以上。立他能作用時間短,約為四至五小時,故早上、中午及傍晚皆須服用以維持療效。專思達為特殊膠囊設計,將三餐的MPH藥物存放在膠囊內外,慢慢釋放,故早上服用,時效可達十二小時左右,減少中午在校服藥的尷尬,提昇服藥遵從性,必需整粒吞服,不能咬碎或剝開,故不適合學齡前兒童或劑量調整。

MPH副作用:剛開始服用時有輕度的頭痛、心跳快、腸胃不適、胃口降低、噁心或失眠。由低劑量開始,服用幾天後,大多消失。立他能需在下午六點前,而專思達需在上午九點前服用來避免失眠。尚無對肝腎副作用的報告。但有心臟疾病或癲癇患者需告知醫師,並於使用時提高注意。少數可能有較明顯的身體不適,或變得易哭、或出現眨眼睛或抽搐動作時,可先停藥,然後回診與醫師討論。外國研究資料顯示雖長期服藥,但身高體重與一般兒童無明顯差異,家長毋需過度焦慮,可定期評量身高體重。

MPH屬管制藥品,家長往往會耽心長期使用成癮的問題? 不少外國的研究發現曾接受MPH治療ADHD個案日後比未接受治療的個案很明顯的沒有藥物濫用或酗酒的問題,換言之藥物治療反而有保護及預防的作用。因此家長對此不需耽心,把心思花在促進親子互動或學業輔導,讓藥物治療療效加成。

2. Atomoxetine (又名Strattera)

   在2007年初己由衛生署核准上市用於此病的治療,若中樞神經興奮劑效果欠佳、副作用較嚴重者,併有抽搐或妥瑞氏症、或其它被醫師特別考量的因素時,可用此來治療。副作用如頭痛、腸胃不適、噁心或失眠。曾有極少數個案出現肝功能異常。

3. 抗憂鬱劑

百憂解(fluoxetine)及威伯雋(Bupropion) 對ADHD個案有療效,其適用狀況如同Atomoxetine。然癇癲患者宜使用威伯雋。

 七、藥 物 治 療 何 時 可 結 束?

需看個案改善程度與當時生活功能需要决定。病情的改善在少數輕的個案於小學五、六年級可看到,大部份要到國中畢業後。目前先進國家研究建議藥物至少服到青少年升高中時。由於求學年限不齗向後延申,只要生活或工作功能持續受到症狀顯著的影響,即使到成年仍可持續藥物治療。

 八、家 長 的 態 度

無論那一種型態的ADHD,家長需初步了解疾病的成因,以愛心、耐心及智慧心管教子女,勿過度嚴厲或放縱,經常適時温和叮嚀規矩,機會教育孩子的社會技巧,培養良好親子互動,陪孩子温習課業,建立孩子喜歡學習的興緻,多朝孩子的優勢發揮或發展才藝,相信人人有片天,培養孩子的自信與正確價值觀。總而言之,家長的努力是孩子發展良好的最佳魔法。

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