減重及代謝手術 (Bariatric and metabolic surgery)

因減重手術(Bariatric surgery)除了可以讓肥胖患者減去多餘的體重之外，同時對於肥胖所衍伸的代謝性疾病(如高血壓，高血脂，糖尿病)也同樣具有治療效果，因此近年來，減重手術也被廣泛接受是代謝性手術(Metabolic surgery)。

目前, 世界上最被廣泛接受的手術包括: (1)胃繞道手術 (2)胃袖狀切除手術(胃縮小手術) (3)胃束帶手術。其中胃束帶手術已經逐漸式微，而胃袖狀切除則進一步發展出合併繞道的手術方式，以加強減重效果，或用於復胖後的修正手術，以下將針對不同手術方式來介紹。

胃繞道手術(Roux-en-Y gastric bypass)

屬於減重手術中歷史最悠久的術式，目前對於第二型糖尿病仍是標準手術選項之一。手術方式如圖所示，用自動縫合器將為上部的胃隔間成為一個小容量的胃囊，而下部的殘胃則保留於體內。接著將近端空腸於Treitz ligament往下約70-80公分處截斷，然後將截斷的遠端空腸往上拉用來跟胃囊做吻合，待胃囊空腸吻合完成後，再將胃囊空腸吻合之下約100-120公分處的空腸與先前截斷的近端空腸處做側端對側端的吻合。為了避免將來產生內疝氣(internal herniation)而導致腸阻塞，還須縫合完腸系膜裂孔(mesentery defect)與腸系膜與橫結腸系膜的縫隙(Peterson's defect)，之後手術即完成。

(1)減重效果: 術後兩年約可減輕超重體重的70-80% 

(2)優點: 治療糖尿病以及合併有嚴重食道逆流的肥胖患者為首選。

(3)缺點：
   (a)因鐵質、葉酸及維生素B12吸收不良，術後可能需終身服用營養補充品。
   (b)術後有比較高的機會發生腸阻塞。
   (c)將來若發生總膽管結石，無法以經口施行內視鏡逆行性膽胰攝影檢查(ERCP)及總膽管結石移除治療。
   (d)如果病人有胃腫瘤的病史或家族史則不建議做胃繞道手術，因術後無法以胃鏡檢查全部的胃，倘若殘胃產生病變則很難早期診斷。

(4)手術風險: 包括手術相關風險(出血，吻合口滲漏造成感染、腹膜炎、敗血性休克甚至有生命危險)以及非手術相關風險(心臟病、中風、肺炎、肺栓塞等，嚴重時可能會有生命危險)。

胃袖狀切除手術(Sleeve gastrectomy)

又稱胃縮小手術，為近幾年來國內外施行比例最高的減重手術方式。原因包括手術方式與胃繞道手術相比之下較為單純，以及手術後病患通常不需終身服用營養補充品。手術方式如圖所示，先將胃大彎處的大網膜剝離至靠近食道處，接著使用自動縫合器將胃大彎處的胃切除縫合，只留下水管形狀的胃，然後將切下來的胃移除後，手術即告完成。

(1)減重效果: 術後兩年約可減輕超重體重的60-70%

(2)優點: 與胃繞道手術相比，因為與造血相關的營養素可以由十二指腸及近端空腸吸收，手術後極少發生貧血等症狀也較不需終生服用營養補充品。

(3)缺點:
   (a)部分病人會發生胃囊變大而導致復胖，若病人還有減重手術需求，則可以施行胃繞道手術治療。
   (b)術後可能產生胃食道逆流，若術前已知有嚴重胃食道逆流或嚴重食道裂孔疝氣則不建議做胃袖狀切除手術。

(4)手術風險: 與胃繞道手術的風險相同。

胃袖狀切除合併繞道手術(Sleeve-plus procedures)

Transit bipartition	Single anastomosis sleeve–ileal bypass (SASI)

胃袖狀切除合併繞道手術為近十年發展之手術術式，可應用於胃袖狀切除術後復胖之修正手術，或做為傳統胃繞道手術的替代手術方式。手術方式如圖所示，先行胃袖狀切除，再將小腸吻合至胃竇，本院施行的術式可依小腸是否截斷分為過境二分術(Transit bipartition)及單吻合迴腸雙通道手術(Single anastomosis sleeve-ileal bypass, SASI)。

(1)減重效果: 術後兩年約可減輕超重體重的70-80%

(2)優點:
   (a)和胃袖狀切除術相比，因增加腸繞道減少吸收，減重效果較佳，且胃內壓力降低，有效改善胃食道逆流。
   (b)部分食物仍會經過十二指腸及近端空腸，和胃繞道手術相比營養素缺乏較不嚴重。
   (c)若將來發生膽道結石，仍可以行內視鏡逆行性膽胰攝影檢查(ERCP)及總膽管結石移除治療。

(3)缺點:
   (a)仍有程度不等之營養素缺乏，術後仍需規律服用營養補充品。
   (b)術後有比較高的機會發生腸阻塞。

(4)手術風險: 與胃繞道手術的風險相同。

減重手術健保給付標準

2020/5/1起開始，健保對於減重手術治療的給付須符合以下條件:

• BMI≧37.5，或BMI≧32.5且合併有高危險併發症，如：第二型糖尿病患者其糖化血色素經內科治療後仍7.5％、高血壓、呼吸中止症候群等。
• 年齡介於20～65歲。
• 須減重門診滿半年(或門診相關佐證滿半年)及經運動飲食控制在半年以上。
• 無內分泌系統異常或其他會造成肥胖的疾病。
• 無藥物濫用或精神疾病。
• 無重大器官功能異常並能接受外科手術風險。
• 精神狀態健全，經由精神科專科會診認定無異常。

手術費用

若有達到健保給付的標準，需自費手術耗材(包括腸胃縫合器、超音波刀或雷聲刀、腹腔鏡專用縫線、傷口防水敷料及組織凝膠等等)、自費止痛藥、健保部分負擔、病房費差額及餐費，另外可以視需求使用防沾黏膠等耗材以及3D腹腔鏡，費用共需10-15萬元左右；若BMI未達健保給付標準，則需自費約25-30萬元左右。如果民眾有需求或是想諮詢手術相關細節，可於門診就診時與醫師討論。