重症肌無力的外科治療—胸腺切除術

前言

        自從Blalock於1936年實行第一例用胸腺切除來治療重症肌無力(myasthenia gravis, MG)合併有胸腺囊腫的26歲女性病人後，胸腺切除術就成為一種被廣泛接受用來治療重症肌無力的有效方式。1 Simpson (1966) 等人曾指出若重症肌無力的病人不接受治療，十年內的死亡率可高達40%。2 Buckinghame (1976)等人則指出採用內科治療和外科治療的症狀緩解率(remission rate)分別為8%和34%；而採用內科治療和外科治療的疾病死亡率分別為43%和14%。3 目前文獻上的爭議主要在於用胸腺切除來治療重症肌無力的病人，哪些預後因子可提供病人最大的好處。而近期的報告則強調對於年輕、發病期短的病人早期手術可以獲得良好結果。

臨床表徵

        重症肌無力的發生率約為七千五百分之一。它可發生在任何年齡層，而女性最常見的年齡層為20-30歲，男性則為50-60歲，性別比率約為男比女2比3。主要的臨床症狀為肌肉無力感和容易疲憊，病人會自覺眼皮下垂、複視、口齒不清、吞嚥困難、手腳無力，早上起床時情況還好，到了下午狀況就變差的情形，但是經過適當的休息後或睡眠則又獲得改善。肌肉無力以近端肌力為常見影響位置且成對稱性無力，若影響呼吸肌時，則容易發生呼吸衰竭而變成重症肌無力危象(MG crisis)。

 診斷

    重症肌無力的診斷有下列幾種主要的方式：

  (一)臨床症狀與病史: 典型的病史是反覆性的肌肉無力，且經過適當的休息後症狀即可改善。診斷的確定可經由靜脈注射edrophonium chloride(即所謂的Tensilon test，一種快速作用的anticholinesterase藥物)來證實。此外肌無力的病人有15%-20%的機會合併有胸腺瘤，因此所有肌無力的病人都應接受胸部電腦斷層檢查，以排除胸腺腫瘤的可能。

(二)電生理的測試：屬輔助性診斷。如重複神經刺激測試(repetitive stimulation)，即肌無力的病人於3-Hz低頻的重複電刺激之下，肌肉活動電位會出現12%-15%的降低。另外利用單一纖維電肌圖(single-fiber electromyography)亦可測出終板電位傳導的異常。

(三)抗乙醯膽鹼接受器抗體(antiacetylcholine receptor antibody）：亦屬輔助性診斷。需注意並非所有的病患都測的到抗體，有12%-17%的全身性的肌無力病人會出現所謂的陰性血清肌無力(seronegative MG)，這可能與短暫的發病期間和同時間接受其他的免疫治療有關。4

治療

        重症肌無力的治療方式包括：抗乙醯膽鹼藥物、免疫抑制劑(包括類固醇、azathioprine、cyclosporine及其他免疫調整記藥物)、血漿置換術、靜脈免疫球蛋白注射、以及外科治療的胸腺切除術。5手術的主要目的是將胸腺(包括胸腺瘤)組織切除，而周圍的組織因容易含有異位性的胸腺組織應盡可能的一併清除。手術的方式則有經頸部合併經胸骨切開的整體胸腺及周圍組織切除(en bloc resection)、經頸部胸腺切除、經胸骨胸腺切除、經胸骨擴大胸腺切除、內視鏡胸腺切除等等。目前為止應採用何種手術方式仍存在著許多爭議，如內視鏡手術雖屬於低侵犯性且有不錯的結果發表，但是長期的預後則需要更長時間的評估。6

本科的經驗

        臺北榮總從1986年至2000年共有168個病人因為重症肌無力而至胸腔外科接受胸腺切除手術治療。7 手術的方式是採用經胸骨擴大胸腺切除術(transsternal extended thymectomy)。8 表1為病人的臨床綜合資料。病人的平均年齡為38.3歲，女性比男性約為1.43，平均發病到接受開刀的時間為33.8個月。共有154個(91.6%)病人完成追蹤，而平均追蹤的時間為98.9個月。最常見的臨床症狀依序為眼皮下垂、肌肉無力、複視、吞厭困難、發音困難(鼻音)和呼吸衰竭。手術前肌無力的嚴重程度依modified Osserman stage則分別為26個Class I、 33個Class IIa、 97個Class IIb、 12個Class III。手術後的組織病理分類依序為胸腺增生、胸腺瘤（38例，佔22.6%)、正常胸腺組織、其他和胸腺囊腫。術後第1、3、6個月之後每年評估肌無力的症狀及藥物使用量的改善。手術後病人逐年恢復至完全穩定緩解(CCR : complete stable remission; 定義為術後肌無力症狀消失而且不需要藥物治療達12個月以上)並於術後第四年後達到一穩定的閥值，如圖一。154個病人中共有89位(57.8%)達到完全穩定緩解，47位(30.5%)有明顯的臨床症狀改善，所有病人臨床症狀改善率可達88.3%。表2為各組之間達到完全穩定緩解的比較。單一變數中，以年齡小於35歲、開刀前症狀少於24個月和術前沒有服用類固醇為較有利的預後因子；而多變異因素中，如表3，則以年齡小於35歲和開刀前症狀少於24個月為獨立的有利預後因子。對於肌無力合併胸腺瘤的病人和單純只有眼部症狀的病人(ocular type)手術也可以達到不錯的效果，完全穩定緩解的機會分別為51.4%(18/35)和70.8% (17/24)。整個過程中並沒有與手術有關的死亡發生。手術的併發症為16.6%, 如表4，其中最多的為呼吸衰竭，5例與肺炎有關，7例與重症肌無力危象(MG crisis)有關;其次為傷口感染(7例，4.1%)。追蹤過程中7例死亡，其中有6例是與胸腺瘤復發有關，1例是與重症肌無力危象有關。共有89例使用術前準備(preparation)：包括80例使用血漿置換術，9例使用免疫球蛋白(IVIG)，然而這兩組對於術後的併發症預防卻沒有顯著的差別。9 追蹤的過程中有21例(14.3%)的病人產生肌無力復發，其中大多與免疫力低下或腫瘤復發有關。

結論

胸腺切除術為目前治療重症肌無力的有效方式之一。然而，對於哪些病人適合手術治療仍究存在著一些爭議。就本院的經驗而言，經胸骨胸腺切除術的確是一種安全可行的治療方式。尤其是對那些手術時年紀小於35歲、手術前症狀少於24個月的病人。對於肌無力合併胸腺瘤的病人和單純只有眼部症狀的病人手術也可以達到不錯的效果。