臨床神經解剖學研究—過去、現在、未來(上篇)
神經醫學中心主治醫師 陳劭青
三、心得
1917年，著名的義大利文藝批評家、歷史學家、哲學家克羅齊 (Benedetto Croce) 提出了一個後來流傳廣泛、影響深遠的命題：「一切真歷史都是當代史」。朱光潛在《克羅齊的歷史學》一文曾對克羅齊的這一命題做了如下闡發：「沒有一個過去史真正是歷史，如果它不引起現實的思索，打動現實的興趣，和現實的心靈生活打成一片。過去史在我的現時思想活動中才能復甦，才獲得它的歷史性。所以一切歷史都必是現時史……著重歷史的現時性，其實就是著重歷史與生活的聯貫」。
亞歷山大圖書館成立時的目的即是要成為國際性的希臘研究中心，雖然他並非建在希臘本土，而是在埃及，但憑藉著托勒密王朝的重視(資金及設備)、優越的地理位置(地中海希臘化世界及東方世界的貿易要衝)、交由國際知名學者主持並廣納各國優秀人才，組織起來用於學術研究（管理），因而締造了亞歷山大圖書館長達數世紀的輝煌，無疑是人類歷史上最成功的學院之一！檢視亞歷山大經驗，我們甚至不難發現今日辦學或從事研究最受重視的特點：自由的學風。在希臘文化中，人體解剖是道德上的絕對禁忌，然而儘管受到同時代某些人的大力抨擊，希羅菲盧斯在亞歷山大城的解剖學授課仍能持續進行，不僅三百年後離開亞歷山大城的蓋倫做不到，一千八百年後的維薩里進行得很艱辛，即使今天在許多國家也仍然受到嚴格限制。但人類藉由解剖學所習得的知識，對於醫療的貢獻是無庸置疑的，幾乎是一切西方醫學的基礎。
亞歷山大圖書館的另一個貢獻是將知識的創造與傳播，轉變為國際性的。在亞歷山大圖書館建成之前，知識在很大程度上只是地區性的，但是有了這第一座國際圖書館之後，知識的傳遞變成國際性的交流；而且亞歷山大圖書館並不只有收藏希臘世界的著作，而是廣泛性的收集所有能夠取得的文獻，包括波斯、埃及、甚至中東、印度等，並將其翻譯成希臘文收藏。這個傳統為阿拉伯世界所繼承，因此即使在亞歷山大滅亡千年之後，文藝復興時期的歐洲學者，仍能再次將已經被翻譯成阿拉伯文的希臘典籍，重新翻譯為拉丁文並彌補文化斷層。今天在台灣醫界，醫學教育的英文化是我們的一大優勢，少了語言的隔閡，大部分的醫師皆能與當前西方醫學主流、北美的醫療文化無縫接軌；然而，在此同時，我們是否也忽略了自成體系的歐陸、日本、甚至南美及中東國家對醫學所做出的貢獻呢？
此次進修對我的一大改變是讓我重拾對「書籍」的關注。在醫學院裡，常常能聽到老師說，應該要多讀最新的醫學期刊，因為所有寫到教科書裡面的知識，往往都已經是過時的知識；誠然這個觀點大抵不錯，但現在我也有了新的體悟：在這個資訊爆炸的時代，即使今天閱讀期刊才獲得的知識，明天也可能立刻變成一文不名的垃圾。「論文發表」其實並不是新的時尚，早在亞歷山大時代就存在了，但留存至今的還有另一個傳統：真正的學術巨擘除了發表論文，還會費一點時間，把自己畢生的研究心得，寫成幾本學術巨著；而真正流傳下來的，往往是這些書，不是單篇論文，畢竟「書籍」還是人類千百年來傳承知識的主流媒介。另一方面，論文發表的往往是某一個時刻某人對某件事的看法，然而當那位學者經過人生的歷練，及其後更進一步的研究，觀點也許早已改變，抑或又有了新的領悟。經過時間的淘洗，真正能流傳到今天的巨作，儘管有些觀念可能已需要修正，但絕對有其價值存在。
知識除了向書籍裡求取，如果遇到一位能傳道、授業、解惑的名師，透過他的眼睛，能看到未曾想像過的風景，那自然更是幸運。前面提到19世紀下半葉，神經解剖學取得了許多重大的進展，也開闢了很多不同的學門，遺憾的是，雖然經過的時間並不長，但這些前人們取得的巨大成就幾乎已經被今天的臨床醫師們所遺忘，或者說，毫不在意；要一直等到近幾年腦磁振造影技術有了新的進展，今天的醫師及學者們，才又再次發現了其實早為19世紀科學家們所熟悉的一些事實。
其中一個例外即是Prof. Yasargil，他出生於1925年，當他讀醫學院的時候正是這些上個世紀的學說逐一達到巔峰的時候。因為對腦科學的著迷，他個人收藏了超過兩萬冊的腦科學相關書籍，即使隨著年紀的增長，他也未曾有須臾失去對腦科學各領域的關注，儘管一個世代又一個世代的醫生來了又離開，他仍一直堅守在手術台上，直到87歲還依然在做手術。隨著臨床經驗的增加以及大量的閱讀，他比任何人都了解如何從千年蛇杖傳人們的身上，萃取出知識的精華，應用在今日神經外科手術的臨床醫療；透過他的眼睛，傳承變得如此清晰，所有零碎的知識都有了脈絡可循！
我曾於進修期間短期參訪Barrow Neurological Institute，是目前北美手術量的最大的神經醫學中心，年手術量約六千台、也是蟬聯近十年北美排名第一的訓練中心。然而令我驚訝的是，原來聞名世界的Barrow 神經醫學中心，竟然不是大學附設醫院，而是私人醫療集團，並且是依附在一家規模並不大的連鎖區域醫院St Joseph Hospital之下。Barrow集團向St Joseph Hospital 租用手術室及門診區，財務獨立，不僅分開經營，連門診區與手術室都跟St Joseph Hospital的其他部門分開，讓Barrow神經醫學中心有更多的自主性，自由地聘請適任的醫師。而儘管每年能訓練全美最多的神經外科住院醫師(四名)，主治醫師卻不一定是在Barrow受訓的住院醫師，反而往往是外聘的專家，以保證Barrow能持續有新的文化、新的基因加入！
然而，Barrow真正令我感到驚訝的卻不是他們真有多麽高超的手術技巧，而是Barrow的訓練制度。儘管只是訪問學者，所有人報到的第一天便會被帶到圖書館去，授予使用圖書館的各項權限，並且能不受限制、免費的翻印圖書館的館藏。最令我訝異的是，一週有三天，Barrow神經醫學中心的大老闆，也是全世界最知名的神經外科醫師之一，Prof. Lawton，都會親自花上至少一到兩個小時的時間，與所有的醫學生、住院醫師、臨床研究員及訪問學者們，詳細的檢討每個手術病患的治療策略，以及他個人對此種治療方式的看法。當然，他也不會忘記詢問年輕的住院醫師們，最近的新文獻是不是有提出什麼新的治療方式或值得一提的新建議，然後再給出他的點評。
到過Barrow Neurological Institute，讓我對「傳承」有了更深一層的體認，Barrow能夠蟬聯北美訓練中心之冠，果然是實至名歸。當所有的trainee都能夠從小跟隨著名師學習，而且名師能夠將自己—以北美標準確實堪稱千金難買—的寶貴的時間，不吝嗇的與學生們分享，自然能夠穩定地培育出一批又一批非常傑出的神經外科新血。
進修期間，我也曾短期參訪另外一個神外重鎮，北京天壇醫院神經外科。天壇神外無庸置疑是當今全世界神經外科手術量最大的神外中心，每年執行近一萬五千台腦部手術，光是神外手術室就有21間。中國的人口基數大，醫療品質又良莠不齊，也因此病患多往大都市集中，造成其他醫院的罕見、困難病例，在天壇醫院卻往往成為常規手術。另外在國際上，通常每個知名的醫療中心都是以專精於某項疾病之治療而聞名，但在天壇醫院，則是幾乎每一類疾病都有一個只專注於此領域的super specialized specialist。
也因此，天壇醫院神經外科醫師們對於手術的熟練度、以及手術能力的平均水準，確實是我平生僅見。但真正令我訝異的是，許多年紀超過六十歲的科主任、副院長等，依然在手術室第一線奮戰，仍親自執行大量的手術，甚至在手術結束後親自止血，並指導後進。即使是在中國地位極崇高，被尊稱為「亞洲第一刀」的張俊廷教授，查完房偶爾也會花上近一小時的時間，叮囑年輕學生們許多手術最枝微末節的小細節，並勉勵學生們，惟有徹底關注這些毫不惹人注意的小細節，才有可能真正把手術作好。我相信這種精益求精的天壇精神，正是天壇神外成立短短幾十年的時間，便超越中國其他更具歷史的醫療院所，廣獲中國人民肯定的原因！
四、 建議事項
輝煌的歷史奠基於文化的傳承，而只有時間能淬煉出真正具有價值的學術發現。論文發表在今天是評價一位醫師非常重要的指標，但同時也希望老師們教學的時候，不忘鼓勵年輕醫師們在努力進行研究、讀論文、寫論文之外，也能多讀讀「書」。此外，對於學有專精的老師，如果能花點時間將自己的經驗系統性的寫成一本專著，而不只是參與教科書裡某些章節的撰寫，相信更能將自己獨到的見解與體會，更完整的傳承下去。
另一方面，盡信書不如無書，如果只是讀萬卷書，恐怕還是不見得能掌握醫治病患的訣竅；一個好的老師的人生經歷，是真正無價的寶藏。希望有經驗的老師們，儘管公務繁忙，仍能試著抽身與學生們深研每一個病例，常規地、系統性的為學生傳道、授業、解惑，相信這也是榮總邁向百年榮光計畫裡非常重要的一環—傳承。
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