以勝任能力為導向的醫學教育─ 談急診醫學模式及里程碑

急診部  徐德福主治醫師

前言

　　身為醫師，最常被問的一個問題是：你走哪一科？表明是急診醫師後，還是會繼續追問，那到底是內科還是外科？回答就是急診專科，還是熬不過親友的逼問，最後會冒出：簡單的講，算是緊急的內科。雖然無奈，但也很難用三言兩語說明白，到底什麼是急診醫學專科。

　　但在瞭解急診醫學模式（EM Model）與急診醫學里程碑（EM Milestones）之後，便能清楚的了解急診醫學到底是怎樣的一個專科。

　　EM Model告訴我們，急診病人是一個獨特的病人族群，特色是擁有緊急卻未知分類的病徵。你高血壓不會找神經科來控制，生小孩不會找直腸外科來處理，那你忽然有一個急性腹痛冷汗直流時，一定也不會想賭一下，直接掛腸胃科、一般外科、或婦產科醫師看，難道你不會想要一個訓練有素、一身是膽、專為急症量身定製的專科─「急診醫師」來解決你那無法預先猜是哪一科又千變萬化的急症？

　　啥！急診是一個獨立的專科？不是各科的前端而已？急診整科好好的就是一個完整獨立的專科，當然不是什麼各科的前端。冠狀動脈疾病到了後期無法靠心臟內科的心導管處理，需要轉介給心臟外科醫師做冠狀動脈繞道手術，我們會說心臟內科是心臟外科的前端嗎？產科醫師照顧胎兒到出生後，由新生兒科醫師接手，我們會說產科是新生兒科的前端嗎？當然都不會！同樣地，急診醫師完成了急症的照護階段，轉由其他專科醫師進行接續的照護，又怎麼會說急診專科是其他專科的前端。重點在於各個照護階段需要不同能力組合的特定專業，急診就是專門照護未知狀態急症病人的獨立專業，其具備的多數核心能力是其他專科所沒有的。EM Model與Milestones就指出，ACGME的六大核心能力在急診就演化出23 項次核心能力與其對稱的訓練，其中大多數都是別的專科所不熟悉的，例如急症穩定處置、焦點式問診與理學檢查、目標導向焦點式超音波、動向處置、多工能力…等等。

　　接下來，容我介紹甚麼是EM Model和EM Milestones。

 

急診醫學模式（EM Model）

　　台灣急診現在所面臨的一些困境，美國的急診醫學界也曾面臨身為新興專科的這些窘境，只不過比我們早了二、三十年。這些問題很多來自於對急診核心的不清，所以從1975年起American College of Emergency Physicians（ACEP）與Society for Academy of Emergency Medicine（SAEM）的前身便開始著力研究急診醫學的核心，進行了急診醫學這個新興領域的臨床執業分析。這項工作的結果導致了急診醫學核心內容的發展，這包含一系列在急診常見和評估的情況、症狀和疾病。到了1997年，「核心內容專責小組」（The Core Content Task Force）完成了急診醫學臨床業務分析的任務。根據這份分析文件，由ACEP等六個急診醫學相關組織，基於實證研究與專家意見，於2001年創建了「急診醫學臨床執業模式」（Model of the Clinical Practice of Emergency Medicine），簡稱急診醫學模式（EM Model），此後每兩年更新發表於學界期刊，第六次改版於2014年5月公佈。

　　EM Model的核心邏輯為：在病人端，是以症狀和癥候來表現，而不是一個已確知的疾病；在臨床推理上，是由辨識病人臨床表現中指向特定診斷或臆斷的形態作開始，「形態辨識」（Pattern Recognition）是急診醫學臨床執業的特點和基礎。在處置上，診察病人過程中，須同步進行診斷性檢查與治療性處置 （圖一）。

　　從病人端，可以拆分出「急迫性」及「疾病型態」兩部分。病人急迫性即病人嚴重度的評估，從進急診的檢傷分類，到初級及次級ABCD評估與穩定復甦等。依據臨床急診執業分析而得的疾病型態，揉合醫學知識、病人照護和操作型技能等的綜合技能（圖二）。在處置上，醫師任務同步融合到院前照護、緊急穩定、聚焦式病史詢問及身體評估、診斷性檢查、治療性處置、動向處置及團隊管理等。在如此的動態轉換之下，形成了EM Model的三大要素：病人急迫性、醫學知識／病人照護和操作型技能的清單及醫師任務（圖三）。
 

　　病人急迫性及醫師任務，在交互作用之下，形成了如（表一）的矩陣。醫師任務需要因應病人的急迫度，來作適當的調整。

　　醫學知識、病人照護和操作型技能的清單，為美國疾病管制局於1995至1996年期間，抽樣四萬筆急診醫療記錄，所代表的母全體估計為九千萬的急診就診人次。最後清單的選定，是由急診醫師組成的專家小組，基於發生的頻率、病患臨床表現的危急特性及急診業務的其它要素，歷經六次改版（最新版本於2014年5月發佈），並與六大核心能力互相對應，形成了如（圖四）的樣貌。

　　發展EM Model的目的，包括（1）作為專業的核心文件，（2）提供了發展未來醫學院和住院醫師課程，（3）專科醫師認證考試，（4）繼續教育目標，（5）研究議題，（6）住院醫師訓練計劃審查要求，（7）其他專業功能運作必要文件的基礎。

　　在功能上，EM Model形成了一個急診醫師的能力表現和課程設計評量的架構。這樣的架構，型塑了急診醫師應有的樣貌，但如何確認每一位接受訓練的學員，能夠獲致這些勝任能力的組合？這就必須從EM Milestones來說明了。

 

表一：醫師任務與病人急迫性矩陣

醫師任務	病人急迫性
	危急	緊急	輕症
	病人出現一個危及生命的疾病或傷害的癥候或症狀，如果不立即開始採取處置措施以防止進一步的氣道、呼吸、血流動力學和／或神經系統的不穩定，會有非常高的死亡機率。	病人出現疾病或受傷的症狀或癥候，如果不趕快開始治療，很可能會導致病情惡化或併發症。	病人出現疾病或受傷的症狀或癥候，有很低的機率病情惡化或產生併發症。
到院前照護 緊急穩定 執行焦點式病史與理學檢查 調節因素 專業議題 研究診斷 診斷 治療性介入 藥物治療 觀察與再評估 會診 動向 預防與衛教 病歷記錄 多重病人照護 團隊管理

 

圖四、醫學知識、病人照護和操作型技能清單（部分摘錄）

 

 

圖四之一：1.0 Signs, Symptoms, and Presentations，全部含1.1至1.3，摘錄1.1至1.2。

 

圖四之二：19.0 Procedures and Skills Integral to the Practice of Emergency Medicine，全布含19.1至19.5，摘錄19.1至19.2。

 

圖四之三：20.0 Other Core Competencies of the Practice of Emergency Medicine，全布含20.1至20.4，摘錄20.1。

 

​急診醫學里程碑（EM Milestones）

　　過去的醫學專業訓練計畫，完成３－６年的訓練年資、通過專科考試後，就成為一位專科醫師。這種模式或可稱為茶包模式（Tea Bag Model），茶包泡久了，味道自然就出來了，到最後嚐一嚐，嗯，沒錯，好像就是這個味道。但是，如果味道不對呢？如何在過程中發現不適任呢？

　　可曾想過醫學生一年級，需要各科的「評量」達到某種（及格）標準後才能升到二年級，如此依序完成修業年限，過程中也有留級或退學的。那為什麼攸關生命的醫療專業，在過程中如此隱晦不明，只有最後一道關卡把關？

　　因著這樣的疑慮，需要一種新的思維，也就是當代醫學教育的改革浪頭，已發展至以勝任能力為導向的醫學教育。專注於以學員為中心，獲取「預設」課程成果或勝任能力，而不強調以時間為基礎的訓練課程。

　　傳統的訓練模式，由教師規畫課程目標、內容，負擔教學責任，在科層式課程及固定期間中，教導學員獲取相當的知識內容（表二）。有別於傳統模式，以勝任能力為導向的教育模式是以「社會健康需求」為目的，依此打造所需要的醫療專業組合及勝任能力，據以規畫訓練課程及評估工具，來保證能達到「預設」社會健康需求的專業勝任能力（圖五）。

　　要推展以勝任能力導向的醫學教育時，需要將這群能力具體化為有意義的、可觀察的、可測量的、能標記能力進展的「里程碑」（millstones）。這樣的里程碑可以闡明在某個訓練階段，例如第二年住院醫師，須完備哪些核心能力，而我們可以相當地信任他們的能力。

　　里程碑的概念，可以更明確地描繪勝任能力（competency），而且可以依照不同的專科特性，而調整到相對應的知識、技能、態度及信念。而且，對於住院醫師從進入訓練計畫到完成專科醫師認證的過程中，皆能充分展現其能力進展的動態成果。

 

表二、以結構和過程為導向的課程和以勝任能力為導向的課程比較（Acad Med 2002; 77(5): 361-367.）

	Structure- and process-based	Competency-based
Driving force: curriculum	Content	Outcome
Driving force: process	Teacher	Learner
Path of learning	Hierarchical	Non-hierarchical
Responsibility for content	Teacher	Student and teacher
Goal for educational encounter	Knowledge acquisition	Knowledge application
Program completion	Fixed time	Variable time

 

圖五、傳統模式及以勝任能力為導向的教育模式（Lancet. 2010 Dec 4; 376(9756): 1923-58.）

　　以急診醫學專科醫師訓練為例，ACGME的六大核心能力與EM Model交互作用後共產出23項次核心能力，每項次核心能力平均有8-10個里程碑，美國急診醫學專科委員會於2012年底公佈的版本共有227個里程碑。台灣急診醫學會於2013年翻譯及完成逐條審查及在地化修正（validation stage I），2014年公告後，並完成德懷專家會議信效度化（validation stage II），結果產出23項次核心能力，228個里程碑（刪除美國版1個、新增台灣版兩個）。預計於今年完成實地測試（field test）及全學會師資培訓。未來朝向參照美國NAS（new accreditation system）模式來落實專科醫師訓練、審查及專科評鑑。

　　六大核心能力及里程碑的階層關係如（圖六）所示，搭配跨核心能力的EPAs及STARs，編織成完整的專科專業能力。23項次核心能力表列如（表三），每一項次核心能力，下有8-10項里程碑，分別列在1至5級能力之下，舉例如（圖七）所示，例如，當學員具備該次核心能力第1、2、3級所有里程碑能力時，即勾選為第3級勝任，部分第3級能力未達到，則標記為第2.5級勝任。定期（每半年一次）追蹤學員的所有次核心能力的里程碑，可呈現單一學員依時間進展，所漸次獲得的能力，與同一資歷的同儕相比，據以得知某一能力低於同儕2個標準差之下，即可加以補強。或是得知某一訓練計畫下的所有學員的平均表現，不如其他訓練計畫，整個計畫就需檢討改善。希望所有訓練學員，在考專科考試之前，皆能達到第4級的能力。至於第5級能力，則是持續專業發展（continuing professional development）的目標。

 

圖六、六大核心能力及急診醫學里程碑的階層關係（EPA: entrustable professional activities, STAR: statements of awarded responsibility）

 

表三、急診醫學里程碑23項次核心能力表列

六大核心能力	23項次核心能力
病人照護	（14項）緊急穩定處置、焦點式病史詢問及理學檢查、診斷性檢查及檢驗、診斷、藥物治療、觀察與再次評估、病人動向、多工能力、操作型技能一般原則、呼吸道處置、麻醉與急性疼痛處置、目標導向焦點式超音波、傷口處置、血管通路
醫學知識	（1項）醫學知識
系統下執業	（3項）病人安全、醫療制度下的管理、科技運用
從工作中學習與成長	（1項）從工作中學習與成長
專業素養	（2項）專業價值、當責
人際及溝通技能	（2項）以病人為中心的溝通、團隊管理

 

　　行文介紹至此，里程碑計畫的推展也有一些隱憂，列其主要者，包括教師的培育、評估工具的發展、以及將里程碑的能力培訓整合至訓練計畫之內。就教師培育的重要性而言，過去的方法培養不出未來的醫師；有些現在被期待要教的，老師們過去根本沒學過；許多一線教師仍然缺乏深度了解「勝任能力導向醫學教育」的涵義，以及缺乏適任的教學和評估學生的能力。這些都是急待要克服的議題，本文無法一一敘明。

　　最後，思考一下這樣的情境：用過去的方法，教現在的學生，去面對未來的問題？醫學教育，老師及學生都需加把勁！

 

圖七、急診醫學里程碑摘錄（PC7、SBP1）