醫療機密與公益衡平－以W v. Egdell案為例

內科部臨床毒物與職業醫學科  黃靖雅

壹、前言

  病人有隱私權（privacy），醫師為維護醫病間的信賴關係，亦有守密義務（confidentiality），但是當守密義務牽涉公共利益、甚至第三人權益時，如何處理、調整、適用與平衡病歷、病人醫療隱私、醫師守密義務方面的責任，英國法院判決W v. Egdell 一案¹，似可參考。

 

貳、經過

  W為「妄想型知覺思調症」(paranoid schizophrenia)患者，1979年因W妄想遭到鄰居迫害，射殺四名鄰居，槍聲大做後，另一名鄰居探查究竟時也遭射殺。W殺人後開車逃離現場，在途中他朝外丟擲他自製的炸彈，並隨機射擊兩名路人重傷。這場事故造成五名民眾死亡，兩名重傷。W因此被判至位於英格蘭東南部柏克郡(Berkshire) Bracknell Forest的Crowthorne小鎮之Broadmoor Hospital終身監禁，該院屬於英格蘭三大高度戒備精神醫院，1981年依照內政部長(Home Secretary)指令，W被移送到該院。

  W關押後，向「精神健康覆核法庭」(mental health review tribunal)提出了釋放申請，或移轉至「區域低戒護單位」(regional secure unit, RSU)以便逐步回歸社會。W的醫療專員(responsible medical officer, RMO) Ghosh醫師精神測試及評估W，認為精神疾病在藥物控制下，已對於社會無危險性，而且W也同意做後續的治療，並且也認知到自己的精神狀態需要被密切監控，因此建議內政部長同意移轉至「區域低戒護單位」(RSU)。在1985年底至1986年初時，臨床精神科Tulloch R.醫師應Ghosh醫師之請，對W進行評估，也建議可讓W進行轉移。但內政部長(Home Secretary)未同意移轉，因此W則再向「健康覆核法庭」申請有條件的釋放。W律師(Solicitor)向知名的精神科Egdell醫師（具有大學教職且為精神健康覆核法庭的成員）尋求協助，希望完成一份對W有利的精神報告，向精神健康覆核法庭證明W是個沒有危險性的人。

    Egdell醫師與W面談、回顧W犯行及評估後認為：W有反社會人格特質。由於W十多歲時就自製炮竹並在空地施放，成人之後，仍繼續這項嗜好，並變本加厲的帶自製爆裂物在城市、銀行等地引爆，W亦曾對Egdell表示他會把這些爆裂物隨身攜帶在車上，並稱「假如大家能夠遠離這些爆裂物，就不會對大家造成傷害！」「它們只是爆竹(fireworks)而非炸彈(bombs) ！」在問及十年前有關隨機射殺案時，W語調變的非常急促，不停表示他已經忘記不願意繼續談論該事件。從多次談話過程中，Egdell並沒有發現W對濫殺一事之悔悟。因此指出：W疾病的根源是來自於他的人格異常，特別集中在關於人際關係、情感控制、解決問題以及逃避現實方面，他雖然聲稱願意接受藥物治療，但這只是讓自己避免被貼上「精神病患」標籤的手段，而且W以精神病患為由進入醫院治療，其實只是想減輕殺人的刑責。結論：不應讓W移轉至區域性的低戒護單位(RSU)。

    於1987年7月29日向W的律師提出意見後，律師立即向W討論該份與談報告，最終在Egdell不知情的情形下於同年8月18日撤回申請，而且W和他的律師雙方合意不讓任何人得知Egdell報告內容。Egdell在8月19日時打電話給「精神健康覆核法庭」詢問進度，意外發現W撤回申請，他了解到這份報告影本將不會被呈現給「精神健康覆核法庭」或是在W醫院的醫療紀錄裡。因此Egdell轉而向在監禁W醫院內的醫療助理監督(Assistant Medical Director) Hunter醫師討論，並說明Ghosh將W怪異的行為解釋為短暫的心智不正常，並可以用藥物控制，但事實上並非如此。因此，有關於W真正的精神狀況需讓負責照顧W的人員及相關推薦W釋放的機關得知，而Hunter也認為這些有關於W的新訊息將有助於未來病情的追蹤與治療，但希望Egdell先徵求W的同意才可以揭露報告，很Egdell所得到的回覆是必須按照W的指示保守醫療機密。

    1987年8月24日， Egdell再次連絡Hunter，除了重申W具有值得注意的高度危險性不適宜釋放外，Hunter這次則同意讓Egdell提供一份W的意見報告給監禁W醫院以便於後續治療。因此，Egdell在1987年8月25日把給W律師的報告影本寄給Hunter。由於內政部(Home Office)有對W釋放與否之決定權，Egdell在1987年11月18日給Hunter的信內即表示希望醫院能將W的精神報告影本直接寄給內政部，而醫院在同年11月20日Ghosh即回信表示報告影本已在醫院的紀錄內，而且也同時呈遞給了內政部以及衛生及社會安全部(Department of Health and Social Secretary, DHSS)。事隔五日，內政部長(Home Secretary)在看過Egdell所做的精神報告後，依據「醫療法」(Medical Act 1983)七十二條第二款規定，轉呈「精神健康覆核法庭」，W始發現Egdell洩漏了他的醫療隱私，因此向法院請求Egdell醫師民事損害賠償。

 

參、本案爭點

Egdell醫師 (本案被上訴人)將W(上訴人)的精神報告影本交予Hunter醫師是否破壞醫病間的醫療隱私權？換言之，醫師將病人攻擊第三者可能性作為之醫療隱私報告予相關單位之合法或不合法理由為何？

 

肆、雙方主張

一、W主張三點：

(1) 危險性標準：醫師對於W是否具有立即危險性缺乏明確的標準及舉證。

(2) 美國加州法院Tarasoff案：醫師在極端例外的情形，才可以違反與病人之間的守密義務（confidentiality）協定。1967年Prosenjit Poddar進入美國加州柏克萊大學就讀，是南亞的男學生，居住在交換學生宿舍。1968年秋，民族舞蹈課遇見Tatiana Tarasoff。因與Tatiana每周幾乎見面。因此認定彼此間有類似男女朋友關係，但Tatiana Tarasoff不承認，且表示她還有別的男友。Poddar非常憤怒與挫折，跟蹤Tarasoff之外，擬定了殺人復仇計畫。1969年夏，Tarasoff躲到南美洲，Poddar尋求在校內Cowell Memorial Hospital的心理輔導醫師Dr. Lawrence Moore協助，妄想型知覺思調症的患者(paranoid schizophrenia)，具有立即的危險性，要求校警將Poddar拘留。但沒多久，校警認為Poddar的精神已恢復正常就將他釋放，而Moore的長官也認為不必拘留。1969年10月Tatiana回來，Poddar實行曾告訴過Dr. Lawrence Moore的計畫並殺死Tatiana Tarasoff。Tarasoff及家人從頭到尾都不知道有關Poddar之危險訊息。加州最高法院表示：「精神專科醫師不僅對病患負有保密義務，對於被病人所恐嚇殺害的第三人亦有告知義務。 (a mental health professional has a duty not only to a patient, but also to individuals who are specifically being threatened by a patient.) 」雖然不同意見認為：病人是否具有攻擊性本即難以預見，依此標準將陷於把主觀標準當作客觀基準的謬誤。多數意見認為：「政策所保障精神醫師與患者間的醫療隱私必須在病人將危害第三人時有所讓步，亦即，保障保密義務的終點就是維護公共利益的起點。(The public policy favoring protection of the confidential character of patient-psychotherapist communications must yield to the extent to which disclosure is essential to avert danger to others. The protective privilege ends where the public peril begins.)」²

 (3) 英國醫療管委會(General Medical Council, GMC )第八十一條第b款：參與或擔任病患的臨床負責醫師之間是可以互相交流病人隱私資訊，而交流的範圍可以再延伸到其他幫助及與負責醫師合作的醫師、護士和其他醫療照顧專業人員。因為Egdell並非W的臨床醫師，不應適用。

 

二、公共利益：Egdell醫師主張是基於公共利益的目的將報告交予Hunter及內政部(Home Office)。

 

伍、法院審議

  高等法院(High Court)：Egdell並無違反醫師與病人之間的醫療隱私權規範，因此判決W敗訴。W不服上訴至上訴法院( Court of Appeal )。

  上訴法院：(1) 容許不同結論：Egdell與Ghosh、Tulloch做出不同報告內容本來就是容許的行為，Egdell報告內文指出W對於自製爆裂物、槍枝一事是持續已久的嗜好，對於判定W釋放與否是一項新的資訊。(2) 義務範圍擴展：本案的保密義務源於Egdell是W的醫師，因為Egdell將醫療報告通知Hunter、又寄送報告影本給Hunter以及催促監禁W的醫院將報告影本送至內政部三件事上。本案中的爭點不是在於Egdell對於W是否有遵守醫療隱私的保密義務，而是在於保密義務的範圍是否亦擴展至醫院的醫療監督人員、內政部(Home Office)。(3) 公益衡量：例如在A-G v Guardian Newspapers一案³中，Lord Goff即指出雖然作家將曾經的工作歷程出版成冊將違反與雇主間法律上的保密義務，但仍應與公共利益來做衡量，因為公益與另一個公益之間孰重孰輕需要由法院來加以認定。而在X v. Y[1988] ⁴案中衛生主管機關(health authority)所雇傭之員工將醫療紀錄告知給小報新聞，消息內容指出有兩名醫師在感染HIV後仍繼續執行業務。所以小報新聞最初出版的新聞標題即宣稱兩名醫師在感染HIV後仍執意職業，將危害病人的身體健康，而且還要做繼續追蹤報導。因此衛生主管機關(health authority)向法院聲請禁止該報社繼續刊登該等具識別性的新聞，而報社則抗辯其刊登是為了維護公共利益。Mr. Jutice Rose則指出在於衡量維護醫師的秘密與出版自由後，避免將來染有HIV的患者不敢向醫師傾訴病情而無法獲得最佳照護，因此判決報社敗訴。因此W對Egdell案上訴法院判決：醫師原則上須維護病人的醫療隱私，但這個義務不是絕對，而是相對的。Egdell只是闡述他對於治療W的不同意見，Egdell雖然是W所選擇，但兩人之間不僅僅只建立醫療隱私的保密義務，根據醫療管委會(GMC )第八十一條第g款，由於W具有高度危險性，因此本案中對於公共利益的審酌才是首要之務。因此，為了維護社會安全，Egdell將報告洩漏給醫院的醫療監督人員、內政部(Home Office)不因W的拒絕提示而受影響。

 

陸、討論

  救濟管道：英國內政部和「精神健康覆核法庭」的組成乃為W釋放與否的救濟管道，亦即，內政部並不是唯一決定釋放與否的單位。本案中，讓W入醫院治療而非關進監牢即是希望W做根本的治療病情，在W的申請案被內政部駁回後，還可以第二次的向精神健康覆核法庭提起異議，而精神健康覆核法庭每三年就會對W的精神狀況進行審核，衡量W的釋放是否會危及公共安全，因此對於W已有周到的保障。

  保密義務的法律定位：民法第245之1：「契約未成立時，當事人為準備或商議訂立契約而有左列情形之一者，對於非因過失而信契約能成立致受損害之他方當事人，負賠償責任：一、就訂約有重要關係之事項，對他方之詢問，惡意隱匿或為不實之說明者。二、知悉或持有他方之秘密，經他方明示應予保密，而因故意或重大過失洩漏之者。三、其他顯然違反誠實及信用方法者。前項損害賠償請求權，因二年間不行使而消滅。」在民法債之關係義務群下，主要核心即在給付的要件上，再排除先契約義務與後契約義務後，可分為給付義務與附隨義務以及不真正義務。主給付義務依民法第153條後段：「當事人對於必要之點，意思一致，而對於非必要之點，未經表示意思者，推定其契約為成立，關於該非必要之點，當事人意思不一致時，法院應依其事件之性質定之。」可得知此係指債之關係中不可或缺的因素，並可作為決定債之關係類型的基本義務。在廣義付隨義務的部分，可分為從給付義務以及狹義的附隨義務，從給付義務係為使契約利益達到最大化的行為，具補助主給付義務的功能；而狹義附隨義務係指在主給付義務之外，基於「誠信原則」使某些債之關係在進展過程中發生其他義務。雖廣義附隨義務的功能均含有促進實現主給附義務的效用，但從給付義務與狹義附隨義務的區別依照德國通說在於債權人可否獨立以訴請求履行。得獨立以訴請求、並在涉及契約目的時可解除契約者為從給付義務；不得獨立以訴請求、亦不得主張同時履行抗辯者即為附隨義務，其類型包括照顧義務、保管義務、協力義務、保密義務等等，債權人不得依此解除契約，僅生違反之後賠償的後續問題。而醫師不得洩漏病患隱私，透過上述分類，醫師須對病患負有保密義務在債之關係下屬於狹義附隨義務的概念。⁵

  三層次標準：筆者試從以下三個層次探討醫療隱私權和公共衛生利益與第三人利益之間的競合。(1)第一個層次「醫事人員」：依照醫療法第十條可得知所謂醫事人員必須是領有中央主管機關核發之職業證書，才會違反行政上的義務，而處以一定金額罰鍰。至於在刑法第316條：「醫師、藥師、藥商、助產士、心理師、宗教師、律師、辯護人、公證人、會計師或其業務上佐理人，或曾任此等職務之人，無故洩漏因業務知悉或持有之他人秘密者，處一年以下有期徒刑、拘役或 5 萬元以下罰金。」是否亦已取得主管機關執業執照為必要，排除密醫洩漏病患隱私權受罰的可能？有學者認為必須限於具有執業執照始該當刑法洩漏業務上知悉持有秘密罪的構成要件，但另有學者認為妨害秘密罪法益所保障的重心是在於個人隱私權的維護，故只需事實上從事該業務就足以滿足該要件。筆者贊同後者見解，認為不具法定資格之密醫在職業上洩漏患者隱私仍應受到刑法規範。(2)第二個層次「醫療資訊」：依照民國八十四年八月十一號公布的電腦處理個人資料保護法第三條(現為個人資料保護法第二條第一款)將「病歷、醫療、基因、性生活、健康檢查、犯罪前科」等個人醫療資訊臚列其中，但個人資料保護法第六條卻表示：「醫療、基因、性生活、健康檢查及犯罪前科之個人資料，不得蒐集、處理或利用。但有下列情形之一者，不在此限…」，有將病歷排除於外之疑。如病歷為可得蒐集、利用之資訊，則保護病患醫療隱私權的美意將付之一炬，因為難以想像病歷裡不會存在病人的個人資料，因此應認為醫療的範圍包括病歷，將病歷納入第六條的保護範圍始為妥適，因此對於界定何種資訊屬醫療資訊仍需認定「醫療」的範圍大小。而英國對於醫療資訊的範圍分為五種類型，若該項資訊涉及病患的醫療紀錄，就屬於醫師應遵守保密義務的範圍，其內容包括如下：1、臨床數據內有屬於個人的診斷和治療紀錄。2、圖片、X光圖、影片、錄音帶或其他有關病患的圖檔。3、病患的主治醫師為何人、診間在何處、何時進入診間。4、醫師從病患口中所得知的私人社交狀態。5、其他任何資訊可得直接特定病患的身分。(1、any clinical information about an individual’s diagnosis or treatment.2、a picture, X-ray, photograph, video, audiotape or other images of the patient.3、who the patient’s doctor is and which clinics the patient attends and when.4、any social information that a doctor may learn about a patient, for example, information about family life. 5、anything else that may be used to identify a patient directly or indirectly. )英國從患者醫療記錄、治療圖片、治療情況及概括條款來劃定醫療資訊的範圍，殊值參考⁶。(3)第三個層次「不得(無故)洩漏患者醫療隱私」：這部分很有趣的是，除了傳染病防治法第十條和人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第十四條規定「不得洩漏患者隱私」，其餘在刑法以及醫療法令的規範上均為「不得“無故”洩漏患者隱私」。究竟何謂「無故」，載明「無故」與否有無區別實益？筆者認為兩種屬不同程度的限制。針對「不得洩漏患者隱私」方面，在傳染病防治法第三十九條第一項是作為遵守保密義務之例外規定：「醫師診治病人或醫師、法醫師檢驗、解剖屍體，發現傳染病或疑似傳染病時，應立即採行必要之感染控制措施，並報告當地主管機關。」同法第四十條第一項：「醫師以外醫事人員執行業務，發現傳染病或疑似傳染病病人或其屍體時，應即報告醫師或依前條第二項規定報告當地主管機關。」另外在作為傳染病防治法下的特別法─人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第十三條第一項：「醫事人員發現感染者應於二十四小時內向地方主管機關通報；其通報程序與內容，由中央主管機關訂定之。」由此可看出在傳染疾病通報方面應以不得洩漏患者醫療隱私予他人為原則，但在維護政府公共衛生利益的立場上，必須向上通報主管機關。最高法院一○二年度台上字第四七五○號刑事判決：「現今社會普遍使用照相、錄音、錄影、望遠鏡及各種電子、光學設備，用以窺視、竊聽、竊錄他人隱私活動、言論或談話者，危害社會善良風氣及個人隱私，遂增訂刑法第315條之1規定，以保障隱私權。該條所謂「無故」，係指無正當理由之謂。而理由是否正當，應依吾人日常生活經驗法則，由客觀事實資為判斷，並應符合立法旨趣及社會演進之實狀…」實務見解多認為所謂「無故」係指無正當理由之意^7-8，並依照客觀之經驗法則作判斷。如此方式解釋標準仍然模糊，有違法律要件明確的要求⁹。而有學者對於有權或正當理由做出舉例，例如：為履行法律義務(例如受法院的傳喚，到庭具結作證)、經秘密所有者的同意公開，或可推測的同意而公開知悉或持有的秘密，或依據法益權衡原則或義務權衡原則，而做的公開或宣洩等。以此分類推論，可得知在有權洩漏醫療隱私權方面，除了原則上須經過本人同意外，最重要即為履行法律義務以及法益權衡原則的適用這兩部分。¹⁰

 

柒、結語

    古希臘時代的醫師誓詞「希波克拉底誓詞」（the Hippocratic Oath），其中就有一段誓言為，「所有我在病人的生命中看到或是聽到的，不論是否跟我執業相關，都不應該洩漏出去，我會保密，把這一切都當作是隱私」¹¹，一日病患、終身為醫事人員之病患，醫師應遵守患者的醫療隱私，至於已歿病患的醫療隱私權是否亦受保障?我國並無相關規範，在此可參考英國醫學會(BMA)、醫療管委會(GMC)及衛生局的見解，其均認為對病患的保密義務在其死亡之後仍應存續。在Bluck v The Information Commissioner and Epsom and ST Heller Uniceraity NHS Trust一案中，原告Mrs Bluck的女兒死於醫院，她企圖向院方拿取女兒的醫療紀錄，然而醫院已早先跟Mrs Bluck女兒的丈夫及孩子達成協議，他們不希望公開死者的醫療紀錄，但Mrs Bluck不認同這個協議。資訊法庭(Information Tribunal)認為病患的醫療紀錄不因其逝世而使醫師與患者間保密義務的防護牆倒塌，因此本案判決認定醫療紀錄不得揭漏。在現今人權至上，人性尊嚴為重之憲政體制下，患者醫療隱私之利用、蒐集將會是件不斷革新的議題，究竟何種行為是有權洩漏，而非醫療人員，譬如監所人員、假釋官藉由閱覽囚犯病歷而做出不為假釋的抉擇是否有侵害囚犯憲法基本權之疑慮？都是未來必須思考的課題。

 

參考文獻

 

1.W v. Egdell [1989] EWCA Civ 13, [1990] Ch 359, [1990] 2 WLR 471, [1990] 1 All ER 835.

2.Tarasoff v. Regents of the University of California，http://en.wikipedia.org/wiki/Tarasoff_v._Regents_of_the_University_of_California  最後瀏覽日：2014年12月10日

3.A-G v Guardian Newspapers [1988 3 W.L.R. 766]

4.X v. Y[1988]1 A11 ER 648

5.王澤鑑：債法原理(一)基本理論債之發生。臺北市，三民書局，2006；37-48。

6.John Wiley & Sons：Chapter 5 Confidentiality。Medical Ethics Today: The BMA's Handbook of Ethics and Law，183-223.

7.最高法院九十八年度台上字第五０五三號刑事判決。

8.最高法院八十五年度台非字第三五六號刑事判決。

9.盧映潔，刑法分則新論。新學林出版股份有限公司，2014年10月，九版二刷，頁571

10.林山田：刑法各罪論。2006年10月，五版二刷，292。

11.楊哲銘，醫療告知與保密義務的倫理法律競合。司法新聲，第一O七期，頁17。