模擬訓練在外科教學的應用

外科部兒童外科　錢大維主治醫師

　　傳統上，臨床教學以觀察學習為主，在床邊或手術檯上，由較資深醫師指導下進行，或自行練習。學員能學多少，難以控制。如以病人為練習對象，可能增加各種風險，損害病人權益，並引起醫療糾紛。因為有這些的缺失，以模擬教學熟練各種技巧，配合各種程度的課程設計，漸漸成為臨床技術教學的趨勢。模擬訓練也成為教學醫院評鑑的重要項目之一。
技術的成熟可分為三階段(Fitts and Posner's three-stage theory)。在學習新技術時，會經過認知階段 (cognition)， 整合階段 (integration)， 自動階段(automation)。以外科打結訓練為例，第一階段是一步步的照指示學習持線，手指如何移動等; 第二階段， 經重覆的學習者已可以流暢的完成動作， 但仍需思考手的動作; 第三階段， 學習者已經能不假思索的完成打結， 而且能把注意力集中在其他重要的地方。理想的情況是， 受訓者在模擬訓練中經過足夠的學習，到達第三階段才參與真正的手術。這學習過程，也適用於其他的技能。

　　目前外科模擬訓練以各種方法進行，包括人造模型、虛擬實境、動物手術及大體等等。大體因取得困難而受限，且其組織因保存的關係而不適用於外科技術訓練，但在學習解剖方面，仍是重要的方法。以動物作為練習對象，也因動物的權益等倫理問題及高昂的費用而不輕易使用，但這方法仍目前最擬真的手術訓練。人造的模型因安全、方便、可重覆性、可擕性、較便宜、容易獲得等而常用於外科技能訓練，其擬真程度視產品而異，也可自行研發。隨電腦科技的發展， 高階的虛擬實境的訓練工具也漸漸增多，其價格仍然昂貴，而且效果與真實手術仍有明顯差異。

　　有研究顯示，使用擬真度不高(價格較低)的訓練箱，也可減少住院醫師在腹腔鏡手術中的錯誤。價格昂貴的訓練設備，雖擬真度較高，但訓練效果並不能與其價格成正比，尤其對初學者。昂貴的設備很難普及化，而且同一機構内擁有的數量有限，能使用的機會及時間也因此受限。

　　在手術室外面所練習的技巧，是否真的能帶進手術室而改真正的手術呢?目前的研究顯示，在內視鏡手術的訓練，比傳統的手術有效果。很多報告顯示，用簡單的腹腔鏡訓練箱，可以有效改善受訓者在手術室內的表現。同樣的，對較資深的醫師，專注的練習課程比花更多的時間在手術室中可得到更多的收獲(2)，因此模擬手術訓練是有其必要的。

　　台北榮總早年為了提升研究風氣，成立了實驗外科，經過歷任部主任的支持，其任務漸漸擴展到教學方面。目前的任務包括了醫學生的實驗外科、核心課程，及住院醫師的技巧訓練。由於受訓學員程度不同，所需的教材也不同。例如剛踏進醫院的醫學生，主要是基礎及臨床知識的相接，學習外科基本的原則(例如無菌技術、外科打結、器械的認識及使用)，並引起對外科的興趣。實習醫學生需要基本的臨床技能(例如拆線、縫合、導尿、靜脈注射)，住院醫師則依程度學習各種專門技術(例如腹腔鏡手術)。各層次的學習所需的教材及方法依不同程度的學員而設計。

　　北榮外科技術訓的課程及材料經過不同階段的發展。例如縫合所需的皮膚材料， 國外雖有產品可供縫合練習，但價格昂貴，所以很少使用。國内早期使用市場上買回來的猪腳做縫合訓練，取得容易，但有衛生問題，也不容易保存，而且猪皮與人皮的彈性及厚度其實也有相當的差異。北榮外科曾使用塑料海棉等自行黏合成人造皮膚，但這些材料因來源不固定，做出的成品也不穩定。近期委托國内廠商生產，才能取得穩定而價格較低的產品。(圖一)

　　腹腔鏡訓練則需要更多的人力物力。腹腔鏡訓練常用的訓練的方法：(1)電腦虛擬訓練（simulator training） (2) 以動物手術訓練 (3)模具及訓練箱，各有優缺點，可依學員的程度求及現實狀況配合使用。市面上已有不少教學用的設備，大多是國外進口，費用昂貴。經費足夠的話，這些教具都很有用，但如經費不足時，可依需求自行研發(圖二)，如能配合課程的設計，也可達到良好的效果。北榮外科每年編列教學推廣研究計劃，發展各種課程內容及教材，以求能達到更好的教學效果。

圖一 皮膚縫合

圖二 自製的腹腔鏡訓練箱