跨領域團隊合作照護臨床實務之推廣與執行 (Interprofessional Practice, IPP)

臨床技術訓練科　楊盈盈科主任

IPP承辦人暨課程負責人: 巫春蓮護理師、黃金洲醫師、楊盈盈主任

　　跨領域團隊合作的重要性已被人廣為接受，對於臨床醫療來說，跨領域團隊合作和溝通是很重要的一環，好的跨領域團隊合作和有效的溝通能避免日常例行醫療之醫療錯誤的發生，相對來說，缺乏團隊合作和不當的溝通將容易造成醫療錯誤的發生。雖然對於醫療來說，各領域的專業表現很重要，但光憑單一領域的努力對於病患問題的處理卻常常不足，不同領域之間的團隊合作的仍然是相當重要的。有效的團隊合作包括技能和非技能的部份，諸如：領導統馭、團隊溝通、互助合作、及狀況察覺等。

　　關於跨領域團隊合作及溝通的訓練，最早起源於航空業的座艙資源管理(Crew Resource Management)訓練，內容為訓練航空人員有效運用可使用之資源，包括人力資源(包括飛航組員及與飛航安全相關之其他人員，如簽派員、客艙組員、維修人員及航管人員等)、硬體及資訊，目地是為減少飛航中可能發生的錯誤。史丹佛大學的學者Howard, Gaba及Fish等人以這樣的概念發展出麻醉科的醫療團隊合作訓練，並改名為危機資源管理(Crisis Resource Management, CRM)，訓練的內容包括個人及整個團隊在平時和危機發生時的行為表現。在這之後，Reznek等人發展出一套以模擬演練為基礎的危機資源管理課程，用於急診室成員的訓練。這種模擬演練的訓練方式，讓跨領域團隊實際演練之後進行討論及回饋，對教學有很大的幫助。

　　關於跨領域團隊合作訓練的概念，目前在國內外均以急救及重症單位的相關訓練為主，較少應用於一般日常醫療之照護訓練。然而以推動「以病人為中心」的全程醫療照護及提升整體醫療品質等角度來看，跨領域團隊合作訓練在病人就醫治療之各階段都有其不可或缺的角色。

　　跨領域團隊合作訓練在醫學教育上面，大概是分成兩個部分，第一個部分是跨領域的團隊合作教學，就是interprofessional education (IPE)。IPE主要是指說，它是發生在兩個專業的團隊以上的合作訓練，兩個專業的團隊必須要互相學習及互相協助，最終目的希望他們的合作，能夠對病患提供一個良好的健康照顧。依2010年WHO的定義，所謂的跨領域團隊合作的醫療教育訓練，必須要包括兩個職類以上的合作，然後互相分享彼此的常處，以營造最好的健康照護體系給病患。

　　在經過多年IPE的實施，近年WHO也再重新強調，各團隊中互相的合作，除了可提供很好的健康照顧以外，還可促進病患安全。值得注意的是，多元化跨領域團隊合作的照護訓練所指的，必須包括兩個以上的不同職類中，護理跟西醫的醫療服務，屬於例行的合作，故不可納入IPE所指的不同職類中；故IPE中除了護理跟西醫以外，要包括醫檢、病理、傳統醫學、營養、社工等等職類的加入。故IPE的訓練，就是要由教學醫院或是醫學中心專屬的教學單位來規畫推動。

　　細部來說，跨領域團隊合作的訓練課程，主要是強調病人案例及團隊合作的討論及演練，北榮針對一般日常醫療之照護設計一系列「跨領域團隊合作訓練」課程，參加對象主要包括醫師、護理師、藥師、醫事放射師、醫事檢驗師、呼吸治療師、物理治療師、職能治療師、營養師、臨床心理師等職系共同參與。課程著重在臨床教案的演練和討論，針對臨床上具代表性的案例，嘗試藉由(human patient simulator)及標準化病人(standardized patient)的演出，重建病人於就醫各個階段的臨床實況(附圖1)，讓教案以更逼真的方式呈現，使不同職系的學員能在模擬實境中一起演練，老師在針對演練中個人及團隊的表現能及時的回饋和討論，以增進學習的效果。不同職系的老師也可以藉由共同的討論增進共識。期望透過這個訓練課程，能讓不同領域的醫療成員更了解團隊合作如何應用於日常例行醫療；並以個別病人為中心，促進其就醫過程中各階段的醫療團隊合作及溝通，以建立完整病人照護及提升整體醫療品質。實務上，不管是在門診、住院任何的臨床實境中，皆可做IPE的訓練，最終希望IPE的『全人照護醫療教育』訓練，深入到各臨床單位中的住院醫師、實習醫學生(包括Clerk和Intern)及各職類實習學生心中。(附圖1)

　　跨領域團隊合作教育IPE的進階版，就是所謂的跨領域團隊照護臨床實務(Interprofessional Practice, IPP)，這個部分就是在原來IPE的課程跟訓練當中，加入臨床實做的推廣經驗標竿分享交流。目前北榮教學部臨床技術訓練科IPP的執行方式，就是IPE的精神還是保留，但另外邀請各職類來標竿分享，他們在臨床執行IPP的成果及模式，IPP標竿分享目的，希望給一些院內目前還無法自行獨立規劃「跨領域團隊合作」的醫事職類，提供一個觀摩的平台。同時也希望表揚院內外IPP做的好的單位，給有興趣標竿學習者，藉著參與IPP的醫事職類代表間可以互相matching，然後用IPP小尖兵的方式去把IPP做得比較好，臨床單位也實地訪視及觀摩，最後期望各職類的IPP負責人都能擬出在自己單位推廣IPP的計畫。本院臨床技術訓練科在教學部楊令瑀部主任的指示下，自104年3月開始規劃IPP臨床推廣以及標竿分享的課程，希望把IPP擴大推廣到胸腔部、外科部、護理部、骨科部、營養部、急診部、內科部、復健醫學部(包括它的物理治療、語言治療、臨床心理以及職能治療)、婦女醫學部、兒童醫學部、傳統醫學部、口腔醫學部、放射線部、藥劑部、精神部以及病理檢驗部等單位。各單位都有派負責IPE或IPP的老師們，來開共識會，會議結束之後，大家就開始去收集其原單位內，IPP實做的狀況及執行的成果，然後輪流來跟IPE的團隊做分享。所以從104年的4月開始到105年的5月，臨床技術訓練科邀請各職類IPP負責人輪流做標竿分享(附圖2)。

　　在本次IPP臨床實務執行計畫推廣過程中，主辦單位也發現北榮大部分的醫護職類的IPP皆已做的很好如胸腔部、神經醫學中心、護理部等。但IPP對某些職類如營養部、口腔醫學部、藥劑部、放射部、精神部、病理檢驗部等來說，還是有需要與其他職類協助之處。對於有些覺得該職類要獨立去推廣IPP會有困難的單位，主辦單位負責協助提供一個互助的平台，讓過去已經做的很好之IPP團隊分享完後，提供他們進行IPP演練的會議時間，讓覺得自己單位IPP執行比較困難的職類，以行動小尖兵的方式去觀摩院內、外的IPP績優單位，標竿示範IPP的實作，然後在帶狀IPP課程中回報，經討論交流後，協助IPP執行有困難的職類合作，制訂適合單位的有效IPP推廣計畫，例如精神部搭配病理檢驗部，或者是復健的職能治療互相搭配本院做的比較優質的單位。除此之外，主辦單位也邀請院內、外IPP績優行政單位，包括新光、國泰，及北榮醫品中心，來分享他們在IPP訓練的成果，如何把IPP與國家醫療品質促進的總體計畫做結合(附圖3)。

　　跨領域IPP團隊合作，最終就是希望經由多職類團隊合作能夠在臨床單位，提供一個安全友善的醫療環境。另外這次台北榮總教學部臨床技術訓練科的IPP推廣計畫裡面，還有一部分就是，主辦單位把每次IPP臨床實務標竿分享各職類的老師的演講內容，做細部的整理之後，希望將來能夠出版IPP推廣的相關的書籍。IPP臨床實務標竿分享手稿內容大致上分成幾個部分，第一部分就是，每次在標竿分享的時候，我們會有主題，比如說以神經外科為例，它提出來的主題是以神經重症加護案例，談跨領域團隊合作臨床照護的實務執行，我們整理的內容就會包括跨領域合作照護實施之重要性，第二部分就是實施的概念，就是『以病人為中心』之跨領域合作持續性照顧，第三部分就是IPP的執行方式，如定期的召開IPP團隊合作照顧會議，第四部分就是IPP實行的成果，就是改善了病人那些臨床指標，是否有符合『以病人為中心』的概念，第五部分就是，IPP標竿分享老師簡報內容的精華，皆會做一一的整理。