實習心得 - 起點

陽明大學醫五實習醫學生 林東彥

　　2014年11月3日，是第一次踏進臨床的日子，是第一次接觸病人的日子，也是第一次體認到現實的日子。

　　醫院裡的學習環境和學校有著迥然的差異，初來乍到，暫且把學習的成果以及效率擺在一邊，光心態上的調整就得花上一些時日。在學校裡，我們只需要坐在教室，自然有人把整理好的菜色端上桌來，你所需要做的，就是張開口，努力的扒飯，用力的扒飯，只要吃下肚，那麼與之而來的會是相對應的飽足感，感覺自己吃了很多菜，獲得了很多新的知識，心靈上就能夠獲得暫時的滿足與逃離。

　　但是在醫院，菜餚的豐富度豈是我們想像中以蠡測海那般的狹隘，與之俱增的豐富和複雜，看得我們是眼花撩亂，而且，在這裡，沒有人再餵你吃飯了，凡事都得靠自己。想要下手夾菜，卻總總是夾到盤中最邊緣的裝飾菜色而不得其精華。用力掙扎經過幾番嘗試之後，總算是越來越靠近盤中的菜色之後，這個月卻已然接近尾聲，只能慌亂的囫圇吞棗一番，匆匆離席。

　　因此，這兩種截然的對比應該可以這樣作結，自我想像出的飽足感不過是虛幻的假象，想像中的泡泡會在遇到真實的大氣環境下隨之崩解破滅。

　　在這裡，所有的一切要重頭來過，已知的學習規則在這裡已不再適用，做好自主學習的準備可能是必要的技能之一。因為在還沒有進入臨床之前，每每在家族聚餐的場合中，就會聽到學長姐所描述的醫院生活被分為臨床、教學、研究三部分，而這三者的比重則會因為個人因素而有分配上的差異，教學醫院的職位升遷可能就和研究相關、而薪水的多寡可能就和臨床服務的數量相關，而教學則是相較起來較不被重視的一部分，因為教學可有可無，所帶來的實際效益好像不如其他項目來的顯著。所幸，一開始所遇到的師長或是學長姊都是相當熱愛教學和帶領學弟妹的，幫助縮短了陣痛期，而林志慶老師就是最好的例子。

　　腎臟科的學習從以前在學校的區段中就是相當困難的一個課題，我還記得三下第一個PBL教案就是腎臟科的案例，即使那一次的討論我當了紀錄，看了每個人的補充資料，聽完了討論，畫完了機制圖，老實說，還是完全不懂。對於腎臟科非常難的觀念由此立基並且根深蒂固。

　　但是，林志慶老師的教學卻是可以讓我在一個月的學習當中慢慢理出脈絡的，對於病人病情的詢問，相對應症狀的鑑別診斷，以及後續如何精準的調整藥物濃度，都可以架構出大致的輪廓。不管當天的時間多晚，老師臨床的工作多麼繁忙，每天的教學一定都是兩個小時以上，而且每天都會準備一個主題來跟我們分享，有邏輯並且系統性的教學，包括的內容也不僅僅限於腎臟科本身會觸及的主題，在這一個月的學習上收穫滿載。

　　接續內科後的三個月外科生活，和剛進入醫院前一樣陌生，需要重新適應環境，又是一段不短的陣痛期。

　　總歸起原因，應該還是源自於科別間生活型態的不同，在內科，因為照顧的重心就在病房，所以，我們可以無時無刻跟著學長姊在病房內不斷的討論，有問題就可以馬上提出，並得到相應的答覆，而外科則是因為上刀或是需要支援的關係，常常不是刀日也得進刀房幫忙，可能一整天除了老師查房之外也都不會碰到面，十分的辛苦，即使見到面，看到學長姐疲態，也不好意思打擾他們太多時間，這個時候，我們常常只能仰賴醫院其他部門開設的課程來填補時間，不過，這些由一般內科所開辦的primary care課程，找的都是很棒的老師，例如羅力瑋老師的心電圖教學，黃惠君老師的肝功能數值判讀，莊喬琳老師的動脈氣體分析，高志平老師血液學檢查，對於我們這些剛入門的初學者來說，都是相當好上手而且必須具備的學習項目。

　　記得楊純豪老師形容外科醫師，是要有那麼一點完美主義，一點點被害妄想症才能符合條件，想想起來的確某種程度上可以真的要有這些的特質，但是追根溯源其實都來自於希望病人趕快好起來的信念。從進醫學系，常常會被灌輸這樣的概念，外科醫師通常都是沒有耐心的，所以假設你是一個比較不拘小節的人，最好的科別選擇就是外科。

　　但是就我這三個月的觀察下來，其實並非如此。

　　即使是在開刀過程當中須要轉換術式，而這個術式可能比原本排定的計畫需要耗費更多的時間和心神，或者是在手術過程當中的新發現需要做處理，外科醫師的作法都不會是視而不見而不做任何處置，也絕不會是草草了事、虛應故事一下。我所看到的每一位外科醫師，對於病人的預後都是錙銖必較的，無視自己的體力或是時間把刀開到最好並完整，或許說他們沒有耐心對他們來講相當不公平，因為只有耐的住性子的人，才會有這種追求完美的性格。

　　和內科有很大不同的是，在我們每個短短的兩周見習時間，幾乎都可以看到病人很完整的病情轉變，例如，曾經在一般外科遇到一個膽道結石的病人，可以從他入院前上腹劇烈疼痛並且伴隨臉部嚴重的黃疸、茶色尿以及灰白便，到出院時除了開刀傷口的癒合之外其餘一切好轉，但是在新陳代謝科，很多因為高血糖被收治住院的病人，血糖的控制狀況以及胰島素的施打情形，都不是我們所能掌握的，假使不對其生活型態以及飲食習慣做一定程度上的調整，則即便這次離開醫院之後，下一次可能還是因為相同的原因而入院，這兩種不同的疾病雖說有本質上的差異，不過，在在都可以顯見外科與內科的極大差異，也是一種對病人病情本身狀態的掌握以及復原好轉程度的體現。

　　在我們的學習過程當中，常常被拿出來檢討的一點就是，外科的入門門檻太高，學習上的難度在於，對我們這種剛進入醫療社會的新鮮人來說，把書本裡面的相片轉換成活生生的實體，或者是腹腔鏡手術，把東南西北方位給搞清之前，都是一項很巨大的挑戰。一方面我們要遵守無菌的概念避免太靠近手術檯，另一方面則是老師，或者是上刀的學長姊都很專注的在手術進行中，實在很難找出機會或是抓準時機問問題。

　　但是，更令人難過的是，總是還能不斷的回想老師那句真實但是卻令人有些灰心的話，『醫院的訓練重心從來就不是見習醫師一樣。』醫學的訓練艱辛，養成期長，在對於我們初次進到外科這個領域更是可以深刻的感受，在這裡，大家都很忙碌，每天不停的上刀或是處理病房的雜事，很少有機會可以坐下來和你慢慢討論，所幸我遇到的幾個學長姊，都是非常關心我們的學習狀況的，即使是在刀與刀之間的休息之間簡短的討論，或是硬從門診中間的空檔擠出時間帶我們觀察片子的特色，這些細微的舉動都會讓我們感到十分窩心，學習起來也更加深刻有印象。

　　這樣的體認在跟著陳威明老師學習的時候感覺特別強烈，威明公的病人很多，一週五天幾乎都有安排行程，一三五刀日、二四日門診，跟著老師的時候都得上緊發條，因為病人有太多太多需要處理了，深怕一個閃失，門診就會看不完，預定地刀也無法如期結束。但是，在這其中，我們學習的機會並不會因為病人太多及老師太忙而受到壓縮，即便是病人很多有時間壓力的情況之下，我仍舊是受到相當多骨科知識的指導，老師在和家屬解釋病情的時間，同時也會問我一些比較深入的問題引導思考，或者是寫小紙條，告訴我應該要學習的目標以及病人病情應注意的事項讓我自主學習，在這半個月的訓練當中，不管是心靈上或是知識的補給上都是相當充盈的，我從來沒看過老師在病人面前發過脾氣，每個人一視同仁的對待，不管是貧是富，不論男女，都有沒有待遇上的差異。

　　觀察老師在門診中最常說的一句話就是『我媽媽用什麼你就用什麼』，這樣簡短的一句話其實有很強的力道，代表的是醫師對你的承諾和做到最好的保證，真誠並且渴切的希望幫助他們解決問題，相信這樣的一句話聽在病人耳裡都是相當感動和深刻的。所謂視病猶親，這樣的學習者為我們樹立了最好的模範。

　　初見習的這八個月，醫學這條路對我來說才正要起步，在這期間受到了很多人的幫助和指導，彷彿帶著這些，困頓與逆境都將迎刃而解，縱使未來可能漫漫長路，充滿棘刺，姑不論結果為何，我們盡力就是了。