賣命賠錢－臺灣士林地方法院98年度醫字第16號民事判決心得
中山醫學系實習醫學生 蕭宇廷
前言
古人說臺灣醫療糾紛傷亡之家屬向醫院/醫師索賠之案例多不勝數，但求償的法理究竟為何，法院判決是否合乎邏輯與法理卻鮮少深入討論，本文簡要介紹一例胃出血判決，並討論相關醫理與法理。
經過
甲先生於民國97年4月26日至A醫院，因發燒、頭暈、腹脹及尿量減少，懷疑腹腔內感染而住院，於入院當日已陳明有腸胃道潰瘍之病史，並主訴有解黑便，且其時已有血壓較低、心跳較快，但未發燒之狀況。醫師診斷疑似肝膿瘍，遂於27日凌晨住院至感染科病房。27日晚甲先生有提及解黑便之情形，且此時心跳大於100下；4月29日上午病理分析顯示糞便有潛血反應，主治醫師診斷消化性潰瘍併出血，先以自費藥物進行治療，同時告知將擇期安排胃鏡檢查。至4月30日凌晨甲有休克現象，住院醫師立即輸血2單位以及數單位代用血漿，經急救約數小時後，仍於30日上午8點因嚴重腹內出血合併多重器官衰竭過世。
原告(甲父)主張 但未做胃鏡檢查。
甲父認為甲住院時已主訴黑便、心跳加快、且糞便有潛血反應，醫師亦診斷有消化性潰瘍併出血，卻未進一步安排胃鏡檢查或放置鼻胃管，是為醫護人員未注意當時出血狀況，且未進一步做處理。另外，甲父聲稱甲休克時輸血量不足、氣管內管未正確插入，又急救時給予之血管升壓劑Levophed造成心臟衰竭，認為住院及主治醫師未予以及時且適當之救治，是為嚴重過失。依醫療法第82條、民法第184條、第185條、第 227條，向醫院及醫師請求賠償：包括撫養費206萬1271元(甲生前每月給付2萬元生活扶養金，甲父平均餘命10.28年，換算後得所求撫養費)與精神慰撫金600萬元，共806萬1271元。
被告（醫師）主張
主治醫師提出：(1) 自費藥物治療：甲雖曾主訴排黑便，但當日與隔天均無排黑便之情形，且無明顯黑便或頭暈、蒼白等大量出血之跡狀，依據醫療經驗，除了以自費藥物進行治療外，伊等於甲腸胃道出血之症狀確診後，除已計畫監測咳血量及腸胃道出血量、血液常規檢查，並給予Vit C、K與transamine，且已安排胃鏡檢查，處置並無疏誤。 (2) 輸液已足：急救時雖院內僅有兩單位B＋型血，但另有代用血漿及O型血漿，當時之輸液已足夠。(3) 氣管內管正確：氣管內管也由另外一位住院醫師正確插入無誤；(4) 心臟衰竭：Levophed為急救常規用藥，不會造成心臟衰竭，大量輸血、心臟按摩以及氣管內插管等急救乃醫療常規，並無醫療過失可言。
醫事審議
病因：「當病人表示解黑便2-3日，同時併有心跳加速及未發燒情形，根據病史可懷疑內出血情形，尤以腸胃道出血為最常見之病因，如病人之前曾有十二指腸潰瘍接受手術之病史，須視手術情形及術式考慮再出血之可能性；糞便檢查發現有血便情形，可更確定為腸胃道出血，但是否為十二指腸潰瘍或腸胃道其他地方出血，須作進一步檢查（如胃鏡及上消化道攝影等）確定診斷」、「主治醫師之紀錄自97年4月29日記載，病人有瀝青便，依照醫療常規及參考資料顯示，可考慮先行給予PPI藥物治療，隨後再安排胃鏡檢查。」醫審會認為甲先生有腸胃道潰瘍之病史，並主訴有解黑便，並有血壓較低、心跳較快之臨床症狀；又病理報告紀錄糞便檢查發現有潛血反應，表示可能有大量血便，可合理懷疑有腸胃道之問題導致出血等情形。
死因：依據診斷證明書、死亡證明書：「嚴重腹內出血合併多重器官衰竭死亡」。
醫療常規：在合理懷疑，應視情況決定是否為胃鏡等侵入性檢查，如症狀輕微，亦非不可暫以觀察方式處理；且於97年4月28日下午2 時52分抽血數值確實顯示血小板較正常值偏低，如安排侵入性檢查之風險過高；被告醫師所施予PPI 藥劑確能減少活動性腸胃道出血，因於97年4月29日發生病人解瀝青便時，血壓並無下降（130/81mmHg），亦無休克情形，且血紅素大於8g/dL，故無大量消化性潰瘍出血之情形，故當日給予潰瘍藥物符合醫療常規。
證人證詞
證人（任職醫院內科住院醫師）證述：「..有安排血液培養，但沒有考慮要做胃鏡檢查..，後來3天後因為病人抱怨說大便顏色黑黑的...，我們此時有考慮要安排胃鏡檢查，但沒有安排，因為沒有看到糞便，只有請病人打止潰瘍針，在他過世之前都沒有安排胃鏡檢查..，從26日到休克當天都只有給胃藥，沒有其他藥物治療..」
法院判決
證人證詞：「只有請病人(自費)打止潰瘍針，在他過世之前都沒有安排胃鏡檢查。」病歷亦無記載，被告空言抗辯：「已於給藥後安排胃鏡檢查云云，自無足採取。」於急救時所為輸血、輸液、插管部分，難認有何過失；但未及時進行腸胃道內視鏡檢查、止血之疏誤，顯然未盡善良管理人注意義務而有瑕疵，因而依民法第184條：「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。」金額部分，由於甲父名下零零總總共有27筆不動產，依公告現值總額高達2542萬，認為其無維持生活之困難，因此免除賠償撫養費部分；而精神慰撫金600萬過高，以100萬允當，故最後依民法第184條判決：「被告A醫院、主治醫師(感染科)、住院醫師應連帶給付原告新臺幣100萬元，及自民國98年7月9日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。」1
討論
死因可疑：甲因發燒、頭暈、腹脹及尿量減少，懷疑腹腔內肝膿瘍感染而住院，雖有腸胃道潰瘍之病史，但未見到有黑便，27日晚遂住至感染科病房。29日上午糞便有潛血反應，主治醫師診斷消化性潰瘍併出血，先以自費藥物進行治療，同時將擇期安排胃鏡檢查。至4月30日凌晨甲休克經急救約數小時後，仍於30日上午8點因嚴重腹內出血合併多重器官衰竭死亡。死因只依據診斷證明書、死亡證明書：「嚴重腹內出血合併多重器官衰竭死亡。」並未解剖！原來所懷疑之「腹腔內肝膿瘍」不但未解剖，亦未積極討論，令人遺憾。
因果關係：民法第184條：「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。」醫師與醫院應有過失才符合侵權行為之要件。法院卻未認定此點。
不完全給付：本案以民法第184條、第227條等法條索賠，雖最後以民法第184條，也就是過失侵權行為判賠，但因227條提及「不完全給付」，其含意值得特別討論。「不完全給付」意指買賣交易時交付之產品不符合契約或先前談妥之內容，過去常見於商業上有契約關係之糾紛，其構成要件有二：1.「給付義務之違反」或「附隨義務之違反」；2. 「履行利益之侵害」或「履行利益以外其他利益之侵害」，而這兩要件中又各有兩項，故可約略分成共四種情形，以下將分別舉例說明：
(1)「給付義務之違反」+「履行利益之侵害」：如向某賣方購買雞隻，原本按約賣方該交付的應為正常健康之雞隻，但賣方交付的卻是「病雞」，與買賣契約中應交易產品有瑕疵，是為「給付義務之違反」。而因交付的雞，本身效用較健康雞隻低，也就是說買家購得之產品為劣質品或有瑕疵，此即「履行利益之侵害」。
(2) 「給付義務之違反」+「履行利益以外其他利益之侵害」：同樣以購得病雞為例，除與買賣契約中想購得之產品不符（瑕疵給付）外，若病雞對買家造成另外損害，如病雞散播傳染病至買家雞舍，造成買家飼養的其他雞隻死亡。該病雞除了本身效益較賣價低之外，又另外造成購買方的損失，此即「履行利益以外其他利益之侵害」。
(3) 「附隨義務之違反」+「履行利益之侵害」：如向某賣方購買一台機器，但賣方並未確實交付使用說明或教導買方期使用方法，此則為「附隨義務之違反」；而因賣方未說明用法，使得買家不清楚該機器的使用方法或無法發揮其應有之功用，導致機器之實際效用降低，則構成「履行利益之侵害」。
(4) 「附隨義務之違反」+「履行利益以外其他利益之侵害」：同樣購買機器但賣方未盡說明用法之義務為例，若買家因操作不當而造成機器爆炸等情況，造成其他東西損毀，換言之，除了機器未能發會應有效益外，造成了其他買方所有物的損害，此即「履行利益以外其他利益之侵害」。2
簡言之，不完全給付係瑕疵給付後，對其他(加害)損害亦有損害賠償之求償權。回到本案，原告所使用之民法第227條，如原告意指醫院或醫師與患者有契約關係，且行使之醫療行為是不完全給付之表現，那契約中所應購得之產品具體而言究竟為何？若患者或家屬付錢，想購得之產品為「疾病的治癒」或「患者的存活」之情形：此情況想法較簡單，其想法意指醫師收取醫療費用後所需履行之給付義務為將病人「治到好」或「救活」；此想法雖簡單易懂，但以現今醫療的不確定性來說，近乎無法實現！屬於給付不能。當今醫療依舊有相當多無法治癒疾病或挽救之情形，若法院將醫療行為任意比照買賣契約，適用不完全給付，同意患者掛號時，便註定醫療單位將負不完全給付之賠償責任，此種法理，世界罕見。
心得
因果關係：本案最後以過失判賠精神慰撫金100萬，其理由為法官認為醫師未安排做胃鏡而導致患者大量出血後過世，兩者因果關係，不無疑問。
未記錄即未考慮：雖醫師辯稱已告知家屬與病患將擇期檢查，姑且不論是否真有告知，但因病歷上未記載，法官則從而認定為未考慮與安排。若此為法院通說，日後若在臨床上有何懷疑或可能考慮之安排，應盡可能記載於病歷上，方能免去不必要之質疑。
本案雖未以不完全給付之由判賠，筆者認為醫療行為本身便不得歸類為簡單的交易行為，或是應另行界定期契約該履行之內容。倘若退一百步真視醫療關係為交易契約，並將不完全給付之概念套用於此！醫事單位收取醫療費用所能提供之服務也頂多是「最佳的醫療」，而非「保證救命」！依當今之醫療水平，仍有相當多預後差、致死率極高又或是目前尚無方法根治的疾病或情形，醫師並非萬能，實在難保證必定能將病患救活或將該疾病治癒。反過來說，倘若支付醫療費後若未治癒或最後患者不幸過世便視為不完全給付，將使得醫事單位不在願意嘗試治療或收容患有重症或尚未有治癒方法的病患。畢竟醫師終究並沒有買賣生命之能耐，豈不只有賣命賠錢的份?
參考資料
1. 臺灣士林地方法院98年度醫字第16號民事判決。
2. 王澤鑑：民法學說與判例研究，第三冊，三民書局，2002，59-87.
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