超級風暴－臺灣臺南地方法院102年度醫字第1號民事判決心得

臺北醫學大學實習醫學生 曾詩惟

經過

  69歲甲女士於99年10月間，初因視力日漸模糊，經眼科轉診至A醫院神經外科求診，乙醫師（腦神經外科主任）檢查後發現腦部有腫瘤，建議進行開顱手術切除，手術同意書列有出血、感染，嚴重可能致死等併發症，蘇姓婦人自麻醉完全清醒後發現雙眼看不見，乙醫師要甲與家屬觀察一段時間。家屬上網查詢，才知腦膜瘤若出現在視神經附近，手術困難，失明是常見併發症；此外亦有其他替代療法，如電腦刀等等，不一定要接受此手術。乙醫師未告知失明風險，手術同意書也未登載；家屬先以乙醫師上開手術涉犯業務過失重傷害罪嫌，提起刑事訴訟，經臺灣臺南地方法院檢察署檢察官以102年度偵字第564號案件為不起訴處分；家屬不服，申請再議，復經臺灣高等法院臺南分院檢察署檢察長以102年度上聲議字第264號處分書駁回再議。家屬遂因而依「民法侵權行為及債務不履行（不完全給付）法律關係」對乙醫師和A醫院提起本件訴訟，要求負擔損害賠償責任，應給付新臺幣4,878,329元（看護費用3,378,329元、精神慰撫金1,500,000元）。　

兩造不爭執部分

 甲女(69歲)於99年10月14日轉診至A醫院就診，主訴原有視力模糊數年，近期數月內視力快速下降，且偶有頭痛情形。經眼科初步檢查，右眼視力0.3、左眼視力0.1，視野上有「雙側顳部偏盲」及「白內障」。經於99年11月16日進行腦部磁振造影檢查，發現顱內腫瘤大小為2.5×2.0×2.5公分，位於蝶鞍上處並壓迫視神經交叉往前延伸，遂於99年11月22日轉至神經外科由乙醫師主治，並建議以開顱的方式手術切除該腫瘤，甲同意手術於99年12月7日住院，並由其子丙簽署手術同意書，同意書上記載手術之併發病及可能處理方式為：「出血、感染、意識不清、肢體無力、癲癇、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關等語，並未記載「失明」之併發症或風險。」乙醫師於99年12月8日施行右側開顱手術移除腫瘤，並於當日結束手術，術後診斷為：「顱底腦膜瘤、視神經缺血性腦中風、糖尿病、高血壓。」於99年12月8日出院後，自100年1月18日起至奇美醫院眼科就診，經診斷為：「雙眼老年性白內障、雙眼視神經萎縮，目前雙眼無光反應及視神經誘發電位無訊號。」甲女為34年1月17日生，於100年4月雇用外籍勞工照護，每月薪資為21,000元，原告雇用外籍勞工時為66歲，平均餘命為19.58年。手術出院後失明。

兩造爭執部分

  (一)原告部分：門診過程中及手術前，乙醫師從未向原告及家屬告知開顱及腫瘤切除手術可能導致原告失明之併發症或風險。99年12日7日辦理住院手術並簽署手術同意書，醫師之聲明僅載：「手術之併發病及可能處理方式：出血、威染、意識不清、肢體無力、癲痴、呼吸衰竭、麻醉相關風險等，嚴重時可能性命攸關。」乙醫師於同日探視時，僅告知手術之注意事項，亦無隻字片語對手術可能導致或併發失明風險之告知，甲及家屬對於手術導致或併發失明之風險毫無所知。99年12月8日進行腫瘤切除手術，手術過程順利，但99年12月9日自手術麻醉完全清醒後發現雙眼完全看不到！住院時已解釋各種原因，最後則稱：因為視神經缺血性中風之語。甲向奇美醫院求診，經診斷為「雙眼視神經萎縮。」甲女與A醫院間訂有醫療契約，乙醫師身為醫院之履約輔助人，其既未盡告知說明義務而有過失，A醫院即應負同一責任，對甲所受傷害負「不完全給付」之損害賠償責任。

  (二) 被告(醫師)部分：(1)甲有腦瘤、疑似蝶鞍部腦膜瘤，對視神經、下視丘有較黏，因為腫瘤已壓迫視神經及腦部嚴重，建議用開顱手術治療，家屬與本人經告知後同意接受手術治療；此腦膜瘤本身及開顱手術兩者都會對神經剝離及下視丘血管剝離是有一定之風險（約百分之10至百分之20），若用保守治療，因視力已經不佳、腫瘤已有一定大小，並非好之處置，可能漸進性神經壓迫，及壓迫下視丘之風險，更有危及視力或生命之虞。(2)有關手術風險部分：開顱手術有發炎、出血、神經、血管受損、死亡、昏迷之風險；經手術治療有三分之一機會維持不變、三分之一機會進步、三分之一機會更差。甲住院時乙醫師已於門診及手術同意書告知家屬手術之風險約有百分之10至百分之20左右對神經、血管受損、發炎、出血、死亡、昏迷，神經功能不良之風險。家屬表示接受。(3)病人術後失明部分：同日下午2時病人有瞳孔光反射喪失並說眼睛看不到。蝶鞍處的腦膜瘤，由單側手術，術後發生視力變差的機會較大，約百分之17至百分之20，然而發生術後延遲性視神經交叉栓塞性中風導致雙眼失明的機會為罕見，故乙醫師都跟病人解釋視神經受損、視力變差（有三分之一的機會），不會特別強調雙側失明，乙有告知視神經受損的機會及視力變差的可能，再加上病人糖尿病高血壓之血管性因素，最後造成視神經交叉中風導致失明，此乃患者本身疾病及手術風險造成，文獻上報告機率為百分之10至百分之17，符合預先告知之風險。(4)依據手術同意書之記載，已告知手術風險包含嚴重時可能性命攸關，最嚴重之性命喪失都已告知，當包含失明之風險。(5)乙在手術前既已告知手術風險有「視神經受損，意識障礙」，而視神經受損，意識不清就是本件失明的主要原因，足認乙醫師在手術前已盡告知義務。乙既已盡告知義務，且甲失明之結果乃其病情之發展，與手術無關，乙自無侵權行為或債務不履行之情事。

醫事審議：腫瘤已造成視神經壓迫導致神經障礙情形，此類腫瘤多數為良性，故宜採手術方式治療，已不適合採取其他替代療法；如選擇不施行手術治療，亦有發生立即失明之高度可能性。病人手術後失明之原因為缺血性視神經損傷所致。

法院心證

  醫師部分：(1)乙醫師未盡告知說明失明危險或併發症之義務：這點由手術同意書並未實地記載有失明風險可以佐證；此外乙醫師於另案檢察事務官詢問時陳稱：其未向原告或家屬表示有失明之風險之語，種種原因都無法證明被告有實地和病人及家屬提到術後有可能失明之風險。甲動手術最大的目的在恢復視力，而進行開顱手術既有可能產生「失明」之嚴重後果或併發症，則此「失明」之危險或併發症顯足以影響甲是否進行手術之決定。此外，在「告知風險」時，也應注意病人是否有「知悉，明白」！一般客觀理性之人，實難從視力變差、視神經受損、視力可能不會恢復等而預見失明之危險，因此並未盡告知說明之義務。又乙醫師提到他已告知術後最嚴重之風險─死亡之部分，本院認為：「任何手術可能發生之最嚴重危險即為死亡，若得以死亡危險含括其他個別具體危險，無非承認醫療機構或醫師僅需告知死亡危險即足，顯與告知說明義務所欲達成之目的有違，因此不得以告知手術最嚴重的風險來涵蓋有盡告知義務部分。」

  (2)替代療法部分：醫事審議委員會鑑定書和甲聲請法院囑託三軍總醫院立體定位放射手術治療中心主任朱大同鑑定的結果皆顯示甲仍應進行手術，而非第一線使用電腦刀之立體定位放射手術，所以乙醫師不須負未告知替代療法的責任。

  (3)侵權行為損害賠償責任：民法第184條：「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。」原告與被告之間要有侵權之行為及損害之發生，並二者間有相當因果關係為其成立要件(即「責任成立之相當因果關係)。然而乙醫師在術前不管是否有說明手術可能造成術後失明之風險，與術後是否真的產生失明二者間並無因果關係，因此乙醫師沒有侵權與損害賠償的責任。

  醫院部分：(1)A醫院應負債務不履行損害賠償責任：甲在乙醫師服務之A醫院就診並接受手術治療，乃與A醫院成立醫療契約，乙醫師則為A醫院聘僱之醫師，為A醫院之履行輔助人。又A醫院之履行輔助人未為手術所必要之告知及說明，致甲及其家屬無法獲得充分資訊以決定是否進行手術，而使甲因手術發生「雙眼失明」之結果等事實，業經認定如前，則A醫院之醫療給付，顯有可歸責於己之事由而不符合債務之本旨，核屬不完全給付，且無法補正，並因此造成甲之身體法益（人格權）受有損害，故A醫院應依民法不完全給付準用給付不能之規定負損害賠償責任。

  損害賠償：(1)看護費用部分：雇用外籍勞工照護，每月薪資為21,000元，甲雇用外籍勞工時為66歲，平均餘命為19.58年，則以目前經濟生活水準、我國基本工資、看護工之一般薪資等，原告主張其每月支付外籍看護工21,000元薪資，應屬合理。據此，甲一次請求看護費用3,378,329元。【計算式：依年別單利5%複式霍夫曼係數表，252,000 X l3.1160676（餘命19年之霍夫曼係數）＋252,000 X 0.58x（13.6160676－13.1160676）＝3,305,249（餘命19）+ 73,080 （不足一年者以餘命20年減19年之霍夫曼係數差計算）= 3,378,329元。(2)慰撫金部分：按慰藉金之賠償，以人格權遭受侵害，使精神上受有痛苦為必要，至其核給之準固與財產上損害之計算不同，惟非不可斟酌雙方身分、資力與加害程度，及其他各種情形核定相當之數額：原告對其病況可能導致失明一事非毫無預期等一切情形，原告請求精神慰撫金1,500,000元，應以400,000元為相當。(3)合計：本件甲得向A醫院請求之損害賠償金額，合計為3,778,329元【計算式：3,378,329＋400,000＝3,778,329（元）】

法院判決

  被告A醫院應給付原告新臺幣3,778,329元，及自民國101年12月1日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。¹

討論

  因果關係：民法第184條：「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。」醫師與醫院應有過失才符合侵權行為之要件，本案法院似未認定此點。

  不完全給付類型：民法第227條：「因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。」「不完全給付」原是意指買賣交易時交付之產品不符合契約或先前議訂之內容，常見於商業上有契約關係之交易糾紛，一般構成要件有二：1.「給付義務之違反」或「附隨義務之違反」；2. 「履行利益之侵害」或「履行利益以外其他利益之侵害」，而這兩要件中又各有兩項，故交易糾紛之損害賠償可分成共四種情形，分別說明： (1)「給付義務之違反」+「履行利益之侵害」：如向某賣方購買雞隻，原本按約賣方該交付的應為正常健康之雞隻，但賣方交付的卻是「病雞」，與買賣契約中應交易產品有瑕疵，是為「給付義務之違反」。而因交付的雞，本身效用較健康雞隻低，也就是說買家購得之產品為劣質品或有瑕疵，此即「履行利益之侵害」。(2)「給付義務之違反」+「履行利益以外其他利益之侵害」：同樣以購得病雞為例，除與買賣契約中想購得之產品不符（瑕疵給付）外，若病雞對買家造成另外損害，如病雞散播傳染病至買家雞舍，造成買家飼養的其他雞隻死亡。該病雞除了本身效益較賣價低之外，又另外造成購買方的損失，此即「履行利益以外其他利益之侵害」。(3)「附隨義務之違反」+「履行利益之侵害」：如向某賣方購買一台機器，但賣方並未確實交付使用說明或教導買方期使用方法，此則為「附隨義務之違反」；而因賣方未說明用法，使得買家不清楚該機器的使用方法或無法發揮其應有之功用，導致機器之實際效用降低，則構成「履行利益之侵害」。(4)「附隨義務之違反」+「履行利益以外其他利益之侵害」：同樣購買機器但賣方未盡說明用法之義務為例，若買家因操作不當而造成機器爆炸等情況，造成其他東西損毀，換言之，除了機器未能發會應有效益外，造成了其他買方所有物的損害，此即「履行利益以外其他利益之侵害」。簡言之，不完全給付係瑕疵給付後，對其他(加害)損害亦有損害賠償之求償權。²

  手術風險：本案在「告知病情」方面，醫師、病人與法官三方存在不小的歧異！就醫學專業來說，「視神經的損傷」當然包括失明的可能，然而法官認定在告知病情時不僅要「說理」，更要使家屬「知悉明白」，法官開始即認定醫師並沒有盡到告知的義務。手術同意書的結尾都會請病患簽名，手術同意書也都會列出術後常見與危險的併發症，然而「醫師使否有無盡到告知的義務」若要從手術同意書上註記的項目與紀錄來看的話，不盡公允，也使日後病患在手術前有簽不完的同意書。但法院又切割出醫師未告知會失明與失明間無因果關係，所以醫師免賠。因而判定將手術失明風險轉而適用商業契約交易糾紛不完全給付係瑕疵給付，由醫院負擔。

心得

  切割處理：法官認為此病人接受此手術最大的原由就是期望矯正日益變差的視力，明顯忽略其他原因！但法官明顯切割處理，忽略醫師對個案的考量並不單單只是腫瘤壓迫視神經如此單純；醫師明確提到「腫瘤因有一定大小，可能漸進性神經壓迫，及壓迫下視丘之風險，更有危及視力或生命之虞」。病人不接受手術，腫瘤除了造成失明，更可能危及生命，試想有腦瘤之病人，是良性或惡性？非手術無法知悉！除視力會惡化外，未來生命不開刀的話亦未可知，權衡開刀醫治益處大於害處！而本案法院都聚焦在因術後造成失明等事，而較少從醫師的角度出發，思考原告因被告的手術而解除腫瘤造成的中樞神經壓迫，而解除了性命之憂等等，這方面是醫療面與法律面認知不同的結果。此外，若甲先在其他專業醫療場所(如一開始看診的眼科診所，轉診的A醫院眼科等)早得知接受此手術處理後會有失明的風險，且這些專業醫療人員可證明有告知原告此一風險，是否還是會從「被告未盡告知說明失明危險或併發症之義務」這個大前提來發展？

  未來風暴：本案最特別，也最可以討論的地方，儘管醫師在侵權行為的判決上佔了上風(在侵權行為上沒有因果關係，即不論有沒有告知手術會有失明的風險，都與術後失明與否無關)，但法官認為：手術後發生失明的併發症，與當初約定事項不符(原本應該期望是術後視力漸漸恢復)，將醫療行為適用商業契約交易糾紛之不完全給付，而判債務人(A醫院)敗訴而判賠。如原告到醫院掛號意指醫院或醫師與患者有契約關係，且行使之醫療行為適用不完全給付，那契約中所應購得之產品具體而言究竟為何？若患者或家屬付錢，想購得之產品為「疾病的治癒」或「患者的存活」之情形：此情況想法較簡單，其想法意指醫師收取醫療費用後所需履行之給付義務為將病人「治到好」或「救活」；此想法雖簡單易懂，但以現今醫療的不確定性來說，近乎苛求也無法實現！醫師有治好的義務嗎？此種「包醫合約」違反「常識」與「公序良俗」！當今醫療雖進步，仍舊有相當多無法治癒疾病或挽救之情形，若法院將醫療行為任意比照買賣契約，適用不完全給付，同意患者掛號時，便註定醫療單位將負不完全給付之賠償責任，此種將所有治療風險由醫院/醫師負擔的判決，違背法理，不符國際事實，世界也罕見，臺灣醫界若任其發展下去，恐要繼醫療刑事化後，成為另外打擊醫界的超級風暴了。

參考資料

1. 臺灣臺南地方法院102年度醫字第1號民事判決。

2. 王澤鑑：民法學說與判例研究，第三冊，三民書局，2002，59-87.

3. 鄭逸哲：醫療義務非醫好義務。見：臨床裁量權vs醫療常規。臺北市，瑞興圖書，2014：53-69.