住院醫療險-臺灣高等法院臺中分院102年度保險上字第26號民事判決心得

陽明大學醫學系實習醫學生 劉雅安

前言

  民國104年3月13日新北市某醫師看診時，突然被遠道而來的初診病人甲抓傷臉部、扯落頭髮。雖然當天即報警處理，甲女也被提起公訴。但事後發現係因為甲女認為該醫師出具的專業意見書，使她得不到「A保險公司」之保險理賠，而心生不滿！經查：醫師係出具保險理賠專業意見書給「B保險公證公司」，B公證公司亦「承諾身分保密」，但在未經醫師同意，被「A保險公司」送至法院為證據，致身份曝光而受暴力攻擊！中華民國醫師公會全國聯合會3月26日呼籲：「醫師執業安全應受保障，在未妥善保障醫師鑑定或提供專業意見書時之相關權益前，全國醫師、牙醫師、中醫師及所有醫事人員應立即停止開立鑑定書及專業意見書[1]。」本案係病人之住院醫療險之爭執，簡單分析如下。

事實經過

  甲為國○人壽離職保險業務員，簽訂「安家保本終身壽險」之保險契約，並於90、91年間簽訂三件「安心住院醫療日額給付終身」之附約。於98年4月至100年4月間因精神疾病7次住院，僅給付一部保險金，「未付部分」合計共1,669,500元。然第1、2次之保險金，甲不再請求，但另對100年9月22日至12月30日因重鬱症至彰化C醫院鹿東分院及彰濱D醫院（第八次住院），第8次住院保險公司僅核給459,000元，餘97,500元未給付，追加請求「A保險公司」一併給付及遲延利息。

甲女主張（原告）

履行合約：甲與「A保險公司」簽訂「安家保本終身壽險」保險契約，並於90、91年間簽訂三件「安心住院醫療日額給付終身」之附約，請求依約履行住院醫療日額給付。

未罹時效：第8次住院保險公司僅於101年2月24日核給459,000元，餘97,500元則未給付，自得追加請求一併給付，且伊曾於102年12月9日至公司口頭請求，此部分請求應未罹於時效。

正當投保：甲領有身心障礙手冊，係國家認證之身心障礙人士。固為公司離職保險業務員，但係於投保後第7年始發病，並非故為不當領取保險金而投保。依系爭附約第2條第6項約定，被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合「住院」之定義，保險公司自應依約給付保險金。

住院定義：附約並未限制「住院」須24小時居住於醫院、在醫院過夜，亦未限制僅指「急性病房」、不及於「慢性病房」，甲多次請假外出、外宿，或因慢性病住房，「A保險公司」拒絕給付保險金，要屬無據。

顧問未實際診療：保險公司聘僱之顧問醫師並未實際接觸診療伊，僅憑其意見即拒絕理賠，並不合理。

鑑定意見：A保險公司於拒絕理賠後所提出B保險公證公司出具之醫師鑑定意見，除有呼應公司拒絕理賠事由之虞外，主要係參考「護理紀錄」，就醫師診斷證明書之記載則視而不見，並不足採。

A保險公司主張（被告）

2年時效：附表編號1、2之98年4月至11間之2次住院保險金之請求權，因上訴人係100年12月16日始遞狀提起本件訴訟，故已罹於保險法第65條所定2年時效期間，況甲女已捨棄此部分之請求。

無住院必要：甲女任意進出醫院，藉此請求保險金，有違保險之宗旨，因無必要，且有違誠信原則，屬權利濫用，自不應准許。附約第2條第5項所定「醫院」排除「專供休養」之醫療機構、第6項所定「住院」載明「必須入住醫院診療」之旨，可知除被保險人「形式上」正式辦理住院手續並入住醫院外，尚須被保險人確有住院之必要性，且確實於醫院接受積極診療，而非休養或護理。甲女住院期間，請假外出、外宿頻繁，或因慢性病住房，不符住院診療之給付要件。依彰濱D醫院於99年12月6日所製作之「易自傷病患關懷指數表」，其應為輕度危險精神病患，顯示其並無長期住院之必要。

規避附約：病況如有長期住院之必要，應連續住院始合理，乃其每次住院恰巧約100日、每次入院及出院間恰巧相隔約14日，甲應係利用其曾為保險業務員知識，規避附約第9條所定「每次給付日數最長以100日為限」、第21條所定「於出院後14日內再次住院時……視為1次住院」之給付條件，而欠缺長期住院必要。本件之「住院」給付，係指需符合一天24小時均在醫院就診。甲女第8次住院於103年1月28日始為請求，亦已逾2年時效，公司亦得拒絕給付。況且，該追加部分之住院，並無必要，不符保險金給付要件。

法院

  判斷：甲女住院，應符合兩造保險契約因精神疾病確有住院治療之實質必要條件，而得請求住院給付。(1)依附約第2條第2項、第5項、第6項約定，甲女如以精神疾病住院，卻未接受診療，而僅在醫院休養、護理者，保險公司應無給付保險金之義務。(2)依兩造合意，一審法院囑託行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院，醫事審議委員會之行政院衛生署（現改制為衛生福利部）鑑定，均亦以無法鑑定為由拒卻，上訴高院後，再蒐集併入第八次住院之病歷及護理紀錄資料，聲請本院囑託台中榮民總醫院，國軍北投醫院鑑定，該二醫院亦均以無法單憑上訴人之病史資料加以評估而不予鑑定，無從藉由醫院之鑑定予以判斷。而係據A保險公司委B保險公證有限公司精神科專科醫院加以鑑定在案，(3)甲女歷經3位醫師主治，皆認出院後門診追蹤即可，而無住院之必要，並無於上訴人各次出院時，表明仍有繼續住院之必要，依此自難認門診無法代替住院。(4)依護理紀錄，甲女先後向醫護人員自承，「我只是心情不好，把醫院當作避風港依靠，並沒有精神疾病」，「個案表示我在家只有照顧小孩而已，可是都會覺得很煩，因為出門都會被附近婆婆媽媽問東問西，所以心情都會變不好，所以才會來住院」、「個案多在大廳與病友玩麻將，關切下表示因為心情不好才來住院」，可見上述之住院醫院僅有消極性之收容，難認屬於以治癒疾病為目的之診療與休養、護理之性質較為接近。(5)甲女住院並非無以門診代替住院之可能，其入、出院與否，屬於非醫學專業之人為控制，住院期間之醫療策略，應歸類為休養、護理，而非診療，其請假外出、外宿期間，亦無診療可言，難認已符附約約定之給付保險金要件。(6)100年9月22日至同年12月30日之住院，於100年12月31日即可請求給付，則其在103年1月28日始為追加請求，亦已逾保險法第65條之二年時效，保險公司為時效抗辯，得拒絕給付。

  判決：(1)第1-2次住院部分已為訴訟標的之捨棄。(2)第3-7次住院部分要求給付1,669,500元，及其遲延利息，均無理由，皆予駁回。(3)第8次住院請求給付97,500元及其遲延利息，已逾兩年時效，均無理由，皆予駁回[2-3]。

討論

  精神疾病住院時機：(1)若出現聽幻覺、視幻覺、被害、誇大等妄想、胡言亂語、言談與表現不一致，攻擊行為、暴力傾向、自我照顧能力降低等情形，可與醫師討論，依精神專科醫師判斷是否入院。(2)強制住院的條件規定，根據精神衛生法第41條「嚴重病人傷害他人或自己或有傷害之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者……前項嚴重病人拒絕接受全日住院治療者，直轄市、縣（市）主管機關得指定精神醫療機構予以緊急安置，並交由二位以上直轄市、縣（市）主管機關指定之專科醫師進行強制鑑定。」「前項強制鑑定結果，仍有全日住院治療必要，經詢問嚴重病人意見，仍拒絕接受或無法表達時，應……向審查會申請許可強制住院」

  精神疾病診療、休養與護理判斷依據：精神疾病較一般生理疾病難以判別診療、休養與護理的分界，無法藉由實驗室數據給予客觀的判斷，僅能利用量表判斷有無情緒、睡眠障礙、自傷傷人風險等，以及日常生活的行為作為判斷，故這部分十分仰賴精神專科醫師的專業判斷與經驗。

  住院與出院：在現實生活中，除了醫師對於疾病的專業判斷外，也需尊重病人的意願與生活需求，例如工作性質、住家環境、家裡是否有人提供後續照護等，需要多方考量，故入、出院的時機，實務上是需要醫師、病人與家屬共同決定的。

  鑑定報告：(1)本判決中所提A保險公司委託B保險公證有限公司邀請之精神科專科醫師，根據病歷及護理記錄進行鑑定，此份「鑑定報告」，根據民事訴訟法第326條：「鑑定人由受訴法院選任，並定其人數。法院於選任鑑定人前，得命當事人陳述意見；其經當事人合意指定鑑定人者，應從其合意選任之。但法院認其人選顯不適當時，不在此限。」B公證公司的醫師並非法院所選任之鑑定人，故此鑑定報告僅為A保險公司針對理賠與否之判斷，於法院判決中只具參考價值。(2)判決書提到「依兩造合意，原審法院囑託行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院，醫事審議委員會之行政院衛生署（現改制為衛生福利部）鑑定，均亦以無法鑑定為由拒卻，上訴本院後，再蒐集併入第八次住院之病歷及護理紀錄資料，聲請本院囑託台中榮民總醫院，國軍北投醫院鑑定，該二醫院亦均以無法單憑上訴人之病史資料加以評估而不予鑑定，是本件乃無從藉由醫院之鑑定予以判斷。」由上述可知，法院所委託進行之鑑定報告，因四家醫院均以無法鑑定為由拒卻，故於本案中無醫院之鑑定可供判斷。其無法鑑定的理由，令人好奇。

心得

  問題核心：2011年2月28日臺灣彰化縣員林市發生醉漢打醫師成傷，醫師公會全國聯合會2011年3月15日首度研議醫事人員執行醫療業務時遭受暴力或滋擾時之因應措施結論：「(1)行文各縣市醫師公會建議各醫療院所應建置警民連線及監視系統。(2)行文各縣市醫師公會為維護醫師權益，當會員受到恐嚇或傷害事件時，應即時為會員權益發生。(3)行文彰化縣衛生局，應依醫療法第24條第2項及同法第106條確實執行處分[4]。」不管在社區或個人層面，暴力並非單一因素，而是由於個人、各種關係、社區、社會與政治因素交互作用之下所造成，醫院內暴力層出不窮，似乎臺灣社會（包括醫界、法界）過去姑息暴力，缺乏打擊暴力的執行態度亦是問題核心[5]。

  創傷後症候羣（posttraumatic stress disorder，PTSD）是一個人經歷重大創傷或生死交關事件之後所產生的嚴重及持續的反應，重大創傷事件必須是會危及生命或是嚴重損害身體一部分的事件，像是車禍、船難、天災（海嘯或地震）、謀殺等，會有極度恐懼、無助感、混亂或躁動。在經歷創傷事件之後，會有三大主要症狀，包含再度體驗，過度警覺，和麻木逃避。對事物失去興趣，過去喜歡的活動在事件之後都不再感興趣了，對人產生疏離感，情感反應侷限，對於未來不再有所期待，對人也失去信任感[6]。

  注意醫師心理感受：醫師遭受暴力後的心理感受，差異很大，從最嚴重的創傷後症候羣（PTSD）、焦慮、害怕、失眠、到無所謂、甘之如飴都有。整體而言較資淺，尤其是新進員工遭受暴力後，心理創傷都很大，往往要一段時日才能平復，有人甚至因此離職[7]。 

參考文獻

1. 中華民國醫師公會全國聯合會網站：http://www.tma.tw/meeting/meeting_01_info.asp?meete_id=5605 

2. 臺灣彰化地方法院101年度保險字第6號民事判決。

3. 臺灣高等法院臺中分院102年度保險上字第26號民事判決。

4. 張孟源、劉俊宏：反暴力！建構安全友善之醫療環境－由彰化員生醫院案談起。臺灣醫界；2011；54(6)；336-341.

5. 中華民國醫師公會全國聯合會世界醫師會工作小組譯：世界醫師會有關暴力與健康之聲明暨經濟危機與健康之決議。臺灣醫界；2010；53(3)；144-145.

6. 葛謹：醫學與法律—從醫學角度省思司法判決的盲點。臺北，元照，2014；121-142.

7. Chen WC, Wang JD, Lew-Ting CY, Chiu HJ, Lin YP：Workplace violence on workers caring for long-term institutionalized schizophrenic patients in Taiwan. Journal of Occupational Health 2007; 49: 311-316.