人在江湖-臺灣桃園地方法院100年度國字第37號民事判決心得

國防醫學院七年級實習醫學生 陳立軒

前言

現今的時空背景下，醫療人員不一定只在醫院或衛生所等地點工作，也可能在海內外從事義診、或在監獄、養老院等地點提供醫療服務。然而在這些非醫療機構工作的醫療從業人員，是否仍需按照醫師法書寫病歷？此外，根據醫療法第82條，醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。因此醫療民事案件往往是醫療人員與醫療機構共同責任。但人在江湖，身不由己。若是有過失之虞的醫療事件發生在非醫療機構呢?這些機構是否就不需要負責? 病人過去便有不良生活習慣，是否也應為自己生命負責？

事件經過

甲因犯詐欺罪經法院判處有期徒刑4月確定，99年7月6日上午至台北監獄執行1。監獄並在新收人犯身體健康檢查程序中，記載患有糖尿病，每日須施打胰島素2 次，當場測得血糖值為279 及安排下午由醫師診療。當天下午監獄特約醫師為甲看診時，因未看到身體健康檢查單，看診後未繕寫書面、電子紀錄，亦未註記異常症狀或開立處方，因此甲在監獄並未接受糖尿病治療。99年7月11日凌晨2 時, 甲因身體不適送至醫務中心，當時生命徵象：血壓：145/93 mmHg，脈搏：135次/每分鐘，體溫：36.6度，並未測血糖。當時值班醫師給予口服降血糖藥治療後，讓甲回去休息。11日下午2 時30分，甲再度送入醫務中心，當時生命徵象為血壓116/92 mmHg，脈搏：101次/每分鐘，體溫：38.1度C，血糖：無法測出(高於500），醫師評估後送往醫院急救 (血壓92/53mmhg)。甲在醫院住院，99年7月14日病危轉至內科加護病房，病危通知單：「敗血性休克併多重器官衰竭、急性胰臟炎。」診斷：「敗血性休克併多重器官衰竭、急性胰臟炎、糖尿病」。甲於99年7月15日死亡，死亡診斷為：「敗血性休克併多重器官衰竭。」甲母親認為台北監獄明知甲有糖尿病但卻怠於照護，導致其死亡，向台北監獄要求賠償遭拒，於是向地方法院提起國家賠償民事訴訟。 

醫事審議委員會

死亡原因主要為敗血症休克及多重器官衰竭，其他尚有肺炎、急性膽囊炎、急性胰臟炎及糖尿病酮酸血症，甲係因感染導致敗血症休克，與長期糖尿病控制不良及安非他命藥癮有關；且其於99 年7月11日凌晨2時許因嘔吐及糖尿病，前往衛生科就診時，依醫療常規，醫師應檢驗血糖及其他生化檢查再決定如何治療，惟值班醫師未測血糖，僅給予口服降血糖藥治療，對血糖高及病情較嚴重之病人，與醫療常規不符，有疏失之嫌。雖為第1型糖尿病，如未施打胰島素治療，可能幾小時或幾天內會發生糖尿病酮酸血症，但一般而言，成年人除非有嚴重感染或併發症，否則很少會危及生命；但因其有嚴重感染症，如肺炎、急性膽囊炎、急性胰臟炎等，係造成死亡之原因，且未按時接受胰島素治療，不排除有加重疾病惡化之關連性。

103年4月10日補充鑑定：「長期服用安非他命仍有降低免疫力之後遺症，故本件與長期安非他命藥癮可能有關！」

爭點1：被告是否因此病故擔負國家賠償責任？

1.原告（甲母）：台北監獄在新收人犯階段，已知甲患有嚴重糖尿病，竟未加以注意，其故意、過失怠於執行職務導致甲病故，應負國家賠償責任。

2.被告（監獄）：甲死亡原因為敗血性休克併多重器官衰竭、急性胰臟炎、急性膽囊炎，所患糖尿病並非主要死亡原因；雖然甲未施打胰島素，但兩者間欠缺相當因果關係，所以不可歸咎於被告。

法官心證：相當因果關係指有此行為，依客觀觀察，通常即會發生此損害者，視為有因果關係。根據醫事審議委員會認定，甲死亡原因乃因嚴重感染症，如肺炎、急性膽囊炎、急性胰臟炎等，其未按時接受胰島素治療，不排除有加重疾病惡化之關連性。但監獄未能證明其確無過失，就有關相當因果關係之認定，亦當從寬認定，即本件既不能排除監獄怠於對甲按時提供胰島素治療，而致加速惡化所患嚴重感染症，終不幸發生死亡之結果，兩者間即有相當因果關係存在，被告應就原告所受之損害，負國家賠償責任。

爭點2：損害賠償項目及金額？

1.原告：被告應負國家賠償責任，賠償原告所受之損害；計殯葬費新臺幣26萬元、甲扶養原告義務給付57萬9,400 元、精神慰撫金600萬元。

2.被告：原告所提殯葬費單據，祇為感謝狀或補助單，非正式葬儀社收據或發票，不足證有該項支出，另其請求精神慰撫金過鉅。

3.法院心證：(1)民法第192條：「因不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任；被害人對於第三人負有法定扶養義務者，加害人對於該第三人亦應負損害賠償責任。」原告主張應償還所支付殯葬費26萬元尚算合理。(2)甲母無法維持其生活，有三名子女，甲有三分之一奉養義務，平均餘命以十年計算，以每月1萬8,000元計算，依霍夫曼式計算法扣除中間利息（首期給付不扣除中間利息），原告得一次請求59萬5,978 元（18,00012(1/3)8.00000000≒595,978。(3) 民法194條：不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。 本件原告為甲母，白髮人送黑髮人，所受精神打擊及痛苦甚鉅，足認其確受有非財產上之損害；本院斟酌系爭病故乃疏於醫治義務所致，甲僅因犯罪而接受國家刑事制裁，非應予剝奪其生命權之人，認精神慰撫金以150萬元為適當。(4) 與有過失：民法第217條第一項：損害之發生或擴大，被害人與有過失者，法院得減輕賠償金額或免除之。根據醫事審議委員會103年4月10日補充鑑定。長期服用安非他命仍有降低免疫力之後遺症，故本件與長期安非他命藥癮可能有關。死亡結果，與己身病況控制不良及藥癮有關，其確實有過失。酌量系爭病故乃被告怠忽醫治義務所致，故甲與有過失，然非嚴重，所占過失比例輕微，被告應負70%之過失責任，原告則應承受受刑人之與有過失30%。原告本得向被告請求賠償所支出殯葬費26萬元、法定扶養費59萬5,978 元及非財產上之損害150萬元，合計235萬5,978 元，但應扣除原告應擔負與有過失30% 比例，僅得向被告請求給付164萬9,185元。故本件原告訴請被告國家賠償164萬9,185元

討論

國家賠償：根據國家賠償法第2條：「公務員於執行職務行使公權力時，因故意或過失不法侵害人民自由或權利者，國家應負損害賠償責任。公務員怠於執行職務，致人民自由或權利遭受損害者亦同。損害賠償之訴，除依本法規定外，適用民事訴訟法之規定。」本案係監獄知公務員管理失當，因此成立訴訟。

小蝦米對抗大鯨魚：人民與政府的權力與資源不能相提並論，所以法官引用民事訴訟法277條：當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。法院認為此案件雙方資源不對等，所以應由監獄擔負舉證責任。許多醫療糾紛中，民事庭法官常常引用此法條，使醫療人員或機構必須主動證明無過失，這比起反駁對方舉證是更為困難的，也讓法官在相當因果關係認定上較為寬鬆。這固然是法官的自由心證，但我認為此案的相當因果關係判斷上有明顯的瑕疵。

相當因果關係：損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件2。由此可見相當因果關係是否成立，正是損害賠償責任是否成立的關鍵。甲之行為與乙之死亡間，縱有如無甲之行為，乙即不致死亡之關係，而此種行為，按諸一般情形，不適於發生該項結果者，即無相當因果關係3。也就是說若沒有甲的行為，則不會造成乙的死亡，兩者確實是有因果關係的。但假如在大多數的情形下，即使出現甲的行為，乙也不會死亡，兩者就沒有相當因果關係。根據這樣的判例，我們便可看出此案件法官對相當因果關係判斷的荒謬。醫事審議委員會的鑑定報告已提到：一般而言，成年人除非有嚴重感染或併發症，否則酮酸血症很少會危及生命。由此可知未施打胰島素造成之高血糖或酮酸血症雖與甲之死亡有相關，但無相當因果關係，顯而易見。然而法官卻以不能排除其有加速惡化感染症之可能，即認定其有相當因果關係，這是非常危險的邏輯。若不能排除有加重可能，就有相當因果關係，那麼恐怕所有的醫療行為和病人的死亡都有相當因果關係，這明顯是過度與錯誤解讀，且與先前之判例相違背。

病歷書寫與保管責任：法院判決書中提到看診醫師未書寫病歷，對此監察院也進行調查與糾正，發現當初看診的五十多位病人中，僅有兩位沒有病歷，其中一位正是甲。此牽涉兩個層面：第一個層面是醫師的書寫義務。醫師執行業務時，應製作病歷，病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。 (醫師法12條)。然而醫療機構指的是供醫師執行醫療業務之機構 （醫療法第2條）。若按此規定，在民國99年時，監獄尚未加入健保，監獄認定外聘醫師是根據監獄行刑法，僅僅是幫助維護受刑人健康之用。所以不算是醫療機構。既然不是醫療機構，便不須按醫療法保存病歷，因此可將過失推到當天看診的醫師頭上。便無人追究那兩本消失的病歷。雖然在本案中，法官並未採納台北監獄的說法，仍認為其有責任疏失，但這也凸顯了醫師在非醫療機構服務 (如偏鄉義診)時的可能風險。

心得

活學活用：如同醫學由大量的專有名詞組成一套體系，法律也擁有自己的語彙與法理。這次閱讀判決書的過程，正像是個門外漢硬啃原文書，開始是一頭霧水，只能翻著電子辭典一個字一個字慢慢解讀，終於理出一點頭緒。法條是死的，但如何解讀是活的。在尋找眾多判例和與老師、同學討論的過程中，彼此腦力激盪是種新鮮的學習體驗。

個人因素：另一方面，我也體認到法律並非是黑白分明。以本案為例，其實監獄的過失判定非常牽強，我認為並不符合相當因果關係，不應負主要責任。然台北監獄在管理上依舊有若干疏失：監測血糖過程無完善控管機制､無看診SOP､對醫療業務管理不當4。可見法官判案時，並不僅基於法條､法理及證物，也常有個人考量因素。柳公綽（768-832）：「贓吏犯法，法在，奸吏犯法，法亡。」法律的解釋，被個人因素汙染，結果是比貪污還可怕的！

邏輯思考：醫療是份如履薄冰的工作，建立在長期累積的經驗與歸納推演。然法律也是演繹､邏輯與各方權力衝突之下的產物。我認為醫學與法律的邏輯並不是完全不容挑戰。我透過閱讀判決書，試圖了解法官､被告､原告三方的邏輯，正如同臨摹一般，有助於了解法律人的思考。這次是次有趣的學習經驗，也對我的批判性思考有許多正面幫助。

參考文獻

1. 臺灣桃園地方法院100年度國字第37號民事判決。

2. 最高法院48 年台上字第 481 號民事判例。

3. 最高法院23 年上字第 107 號民事判例。

4. 監察院100司正0003糾正案文。