第55屆北美神經放射醫學會年會與會心得

放射線部神經放射科主治醫師 林重榮

摘要:
　　北美神經放射醫學會年會是放射次專科的國際盛會。除了發表我們的兩篇量化血管攝影的研究成果和國際人士交流外，本人針對正子造影在神經退化性疾病的角色，人工智慧是否會取代醫師，神經膠淋巴系統模型，醫界的領導統御等領域做新的接觸，同時針對動脈去栓，和功能性影像檢查做溫故知新。此外和UCLA 神經介入科教授Ai-Chi Chien協商展開臺北榮總和北美洛杉磯分校共同研究計畫：腦血管病變基因體如何影響血液動力學。最後協助郭萬祐主任（SNR2018的會長）為明年在台北舉辦努力進行推廣。

關鍵字：正子造影、人工智慧、神經膠淋巴系統、動脈去栓、腦血管病變基因體

一、目的

　　目的一，因為臺北榮總和西門子公司有簽訂合作計畫，而Wisconsin 是美國西門子公司合作的重要醫院。照慣例會在北美神經放射醫學會在做不同駐點的交流，所以我們就針對有二維腦循環時間在頸動脈狹窄的診斷應用，以及我們獨特研發創造的四維血管攝影流速估算法在腦血管動靜脈畸形的破裂風險和流速關係做討論。
　　目的二，開會可以知道最新的研究趨勢，開創新格局，我們和西門子合作六年來已經發表過約二十餘篇論文和國際討論會口頭報告，方法學到達一個瓶頸，可能要加入新方法才能繼續推陳出新。因為正子磁振造影機器即將安裝，臨床上使用最多的還是以神經退化症的老年癡呆症為主，所以也趁機去跟大師請益了解目前的狀況。
　　目的三，在美國大學洛杉磯分校的簡愛琪(譯)教授是臺灣子弟，同時也是美國心臟科學會的專員，在電腦血液模擬動力學這一方面也有非常深入的研究，於是雙方都對於腦血管疾病各具擅長，考慮啟動雙方交流，為研究更提升一個檔次。

二、過程
　　學會為期四天，第一、二天以神經介入動脈血栓為主，講者有錄影帶播放實際案例兩起，從非常嚴重的中風到溶完時的大幅改善情形讓人印象深刻。第二天有針對年青專家的領導統御(leadership)課程。其中包含如何開始領導統御，如何讓團隊改變的策略，以及如何用網路媒體來建立自己的品牌，內容相當簡單實用，也看出大會對於醫師全方位發展的輔導課程的用心良苦。第二、三天為功能性腦影像，以正子影像，神經性退化性疾病，神經膠淋巴系統為主。第三天晚上和簡教授餐敘，討論合作事宜，最後一天是人工智慧。 每天早午餐都有廠商介紹最新的儀器，軟體如: parenchymal blood volume在急性中風的應用;以及NOODI 在估算擴散光譜成像; SAFE®有金屬植入物，可以根據上面所列的磁場強度梯度來調整磁振造影機器的參數讓病人得以掃描，不再無條件拒人於千里之外，磁振造影顯影劑方面在於腦間質沈積的最新進展，以環狀顯影劑較少發生，但是裡面又有幾個容易產生腎性纖維化，所以要小心選擇。

三、心得

　　正子造影:目前都是在預防醫學的角色為重，我們都知道老年癡呆症目前是無藥可醫的，只是能在腦功能正常的狀態下，用影像檢查出來，Amyloid 對所有型的癡呆症都有陽性反應，而愛滋海默失憶症對tau這個標定物比較有專一性。若正常人就有這產物，他以後演化成老人癡呆症的機會就會比沒有的人高，需要早期做腦力保護預防失智。對於治療失智藥物還在第一期做研究，需要做影像定量才能追蹤，但核種有半衰期，藥物動力學要考量進去才能較精準做定量。對於腦部腫瘤用F-DOPA 會比FDG好，因為Ｆ-DOPA是類tyrosine 的 異構物，可以反映細胞DNA生成的速度比葡萄糖的代謝更為精準地評估腫瘤侵犯的程度，對於治療效果評估並和輻射線組織壞死做鑑別診斷有絕佳的效果，講者的經驗是正子會比灌流加頻譜好，但沒有達到統計上的差異就是。
　　人工智慧在2010後有深度學習(deep learning) 的模糊邏輯演算後，其在診斷疾病上的準確度可以到達93%以上，已經和人腦的準確度相當，大家都會說放射科醫師容易被人工智慧(AI)取代，但是不會，因為人工智慧再如何厲害，也還應該是需要醫師監督，才能避免剩下的7%的錯誤。但是藉由AI可以把大量簡單的臨床工作快速完成，而人腦可以去做更具創造力的事，例如診斷疑難雜症，或是科學研究，或是投入更多的時間做手術等，反而在宏觀醫療經濟學上達到又快又好的績效。但是同時也要注意到教學制度會受到衝擊，因為學習其實是反覆地試誤，以求達到完美。大量的報告被AI取代可能會減少住院醫師學習的機會，要相當注意。另外就是要在醫學生和專科住院醫師的技能養成項目中加強資訊學的素養，才能在人工智慧的時代無往不利。
　　急性中風動脈取栓，根據筆者三年觀察下來，神經介入在ASNR 的角色漸漸淡出，唯獨急性中風動脈取栓為臨床證據學上IA 的技術，所以在以診斷為主的ASNR還是有討論。本院兩年來以取栓54名，居全國第四多的醫療院所，已有相當的經驗就是。目前近來中風研究打破6小時內才能取栓的時效，只要RAPID覺得腦間質還有半影區(penumbra)，做血栓溶解術還是會比較好。而且若是大血管中風，直接做取栓，跳過靜脈血栓溶解劑的效果不會比結合前面兩者的效果差。如此一來，我們的數目量可能會增加，而直接跳過靜脈注射可能也可以縮短阻塞到灌流的時間。對於診斷流程最佳化方面，用灌流法的話，近端狹宰會造成偽陽性，但是對小血管阻塞可能會比電腦斷層血管攝影（CTA）更敏感，但慢性阻塞的病人會造成灌流法的偽陰性。雖然也有提到裝在救護車的電腦斷層，可以完成到院前的診斷，除非是國家層級要做這件事，不然這台造價必然不菲的救護車顯然不是一個醫院可以負擔得起的。
　　擴散光譜成像（MSI):是新興的功能性腦神經影像，可以廣泛應用不同的疾病。最有名的是作為美國人類神經連結網的核心技術。相對於傳統的擴散權重影像只能觀察到像素內的水分流動受到限制，MSI 可以分辨細胞內，細胞外血管內，細胞外組織間的不同水分子運動情形。也因為具有如此細緻的區域分割，除了對交叉的神經纖維可以拆解，腫瘤的侵犯和周圍間質的區分，最厲害的是此技術也可以偵測到淋巴系統的中樞神經系統的存在，可以解開一些長久以來對腦脊髓液未知的謎題，有助於對以神經退化性疾病為主的病生理機轉有更清楚的研究。更令人興奮的是這技術其實是一種後處理方式，前面的磁振造影取像並不需要太複雜的只要有如NOODI 這樣的第三方軟體就可以處理，這對於工作繁忙的放射科醫師而言我覺得是個研究的利器。可以到網路上下載，找一群族群的人(例如急性中風的人)，就可以使用，值得大力推廣。
　　國際研究合作交流：很榮幸因緣際會認識了在美國大學洛杉磯分校任教的臺灣子弟簡愛琪教授(譯)，同時也是美國心臟科學會的專員，簡教授目前在美國做動脈瘤的基因體跟血液動力學的研究，核心專長在電腦血液模擬動力學。這次餐敘達到非常良好的共識，會針對動脈瘤，動靜脈畸型和後循環腦中風做病例分享和研究。相信雙方都對於腦血管疾病各具擅場，雙方交流可以互補有無，為研究更提升一個檔次。

四、建議事項

　　a.感謝院方同意購買PET-MR充實硬實力，職等此後會增加和核醫科的互動，關注此方面的臨床和研究發展方向。
　　b.人工智慧適合發展臨床事務繁重的台灣醫療生態，資料量大可以加速AI成熟，也可以紓解醫生的臨床工作壓力，去做更高層次(例:研發)的任務。唯獨需要注意住院醫師的訓練制度，IRB部分因以去名化資料做簡易審查處理。
　　c.急性中風動脈取栓在5年內可能隨適應症愈來愈廣，個案會越來越多。但高專業（全國可執行的人少於50人）且健保給付不佳（小於8000點)，研究價值不明，目前三個主治醫師輪值一個月，on call無值班費，隔天正常班。值班主治醫師平均47 歲，危機和產科醫師接生差不多。不耽誤放射科正常業務下，建議採區域聯防（全國多學會協商中。），或是訓練神經內科醫師參與處理（已進行中)。臺北榮總已具備訓練專業人士資格， 一旦成為國家級政策，接手計畫綽綽有餘，無須再投資），若欲投資此領域，可以考慮在急診裝置血管攝影機器，縮短到院跟開通時間。
　　d.擴散光譜成像是新興分析軟體，不須c項再做硬體投資可以找陽明大學老師一起合作。即可有豐富的研究成果，值得大家在科內推廣增加研究產能。
　　e.國際合作的經歷是否考慮列入一、二級主管人士及任務編組的遴選標準，並在院內計畫評分平台上列入加分參考。