參加2017年北美顱底醫學年會會議報告

耳鼻喉部主治醫師 藍敏瑛

摘要

　　北美顱底醫學年會(The North American Skull Base Society Annual Meeting)是世界顱底會議中最重要的國際級會議，每年舉辦1次。此次獲尹書田獎助經費參加2017年第27屆北美顱底醫學年會，了解最新的顱底手術發展趨勢與研究方向，並發表1篇壁報論文: Free Middle Turbinate Mucosal Grafts for Reconstruction of Septal Donor Site After Harvesting Nasoseptal Flap in Endoscopic Endonasal Pituitary Surgery。
　　鼻中隔黏膜瓣是經鼻內視鏡腦下垂體手術後重建顱底缺損常用的黏膜瓣。然而，裸露的鼻中隔軟骨和骨供區通常需要一段很長的時間來癒合，這往往會導致嚴重的鼻腔結痂，嗅覺減退，以及可能的鞍鼻畸形(saddle nose deformity)。我們回顧性分析2015年8月至2016年8月因腦下垂體病變接受經鼻內視鏡腦下垂體手術並於術中有取鼻中隔黏膜瓣重建顱底缺損的案例。所有案例使用了中鼻甲黏膜移植於鼻中隔供區的黏膜缺損。我們分析患者術前術後的嗅覺試驗，以鼻內視鏡評估術後鼻中隔黏膜完全癒合的時間及結痂的情形，並追蹤鼻外觀有無鞍鼻畸形。共有11位腦下垂體病變患者接受經鼻內視鏡腦下垂體手術，並於術中有取鼻中隔黏膜瓣重建顱底缺損，同時使用中鼻甲黏膜移植於鼻中隔供區的黏膜缺損。11位患者平均年齡為54歲，包括2位男性及9位女性。 其中7例為腦下垂體腫瘤，4例為Rathke's cleft囊腫。所有患者於術後皆無腦脊髓液漏。術後鼻中隔黏膜完全癒合的時間平均為38天，鼻中隔癒合後大多無結痂情形或僅輕微結痂。嗅覺試驗在術後3個月時幾乎恢復至術前情形。沒有患者有術後鞍鼻畸形。結論：經鼻內視鏡腦下垂體手術取鼻中隔黏膜瓣後，以中鼻甲黏膜移植於鼻中隔供區，有助於鼻中隔供區黏膜的癒合，減少結痂情形，並避免嗅覺喪失及鞍鼻畸形。 

關鍵字：經鼻內視鏡手術，腦下垂體，鼻中隔黏膜，顱底缺損，嗅覺。

　
一、目的
　　1.北美顱底醫學年會(The North American Skull Base Society Annual Meeting)是世界顱底會議中最重要的國際級會議，每年舉辦1次。此大會會議內容豐富，含概顱底醫學各式議題，有各科醫師參與，包括神經外科、耳鼻喉科、放射腫瘤科、腫瘤內科、眼科及整形外科。每個議題都安排各領域的專家給予最新知識的傳遞及許多臨床困難案例的討論。
　　2.本人目前擔任臺北榮總耳鼻喉部鼻科主治醫師，及國立陽明大學醫學系兼任助理教授，專攻內視鏡鼻竇及顱底手術，研究包括臨床及基礎轉譯醫學研究，參加此次會議可把最新觀念及手術技術用於臨床照顧病人，並提升本部的研究發展。此外，本人目前與神經外科王緯歆醫師共同成立的顱底手術團隊，自104年8月起已共同完成約80例內視鏡顱底手術。每年神經外科及耳鼻喉科並聯合舉辦顱底內視鏡大體解剖教學活動。參加此次會議可把最新顱底手術觀念及技術用於臨床照顧病人，提升本院顱底手術的發展，期許能達到國際先進顱底手術的層次。
　　3.發表1篇壁報論文:“Free Middle Turbinate Mucosal Grafts for Reconstruction of Septal Donor Site After Harvesting Nasoseptal Flap in Endoscopic Endonasal Pituitary Surgery”。我們回顧性分析11位因腦下垂體病變接受經鼻內視鏡腦下垂體手術並於術中有取鼻中隔黏膜瓣重建顱底缺損的案例。所有案例使用了中鼻甲黏膜移植於鼻中隔供區的黏膜缺損。我們發現以中鼻甲黏膜移植於鼻中隔供區，有助於鼻中隔供區黏膜的癒合，減少結痂情形，並避免嗅覺喪失及鞍鼻畸形。

二、過程
　　2017年第27屆北美顱底醫學年會會議於美國紐奧爾良的 The Roosevelt New Orleans舉辦，今年大會主題” “Mastery and Legacy in Skull Base Surgery: Lessons in Synchronicity”。一天同時段有5個廳同時有不同的主題在進行，會議的型式分類為: main topic, expert debate, PechaKucha, master video, proffered paper, constructive criticism videos, 及special session，相當多元化。各個 section的講者與主持人多是美國該領域的知名專家，或邀請的歐洲、日本專家。會議的內容非常豐富，含概顱底醫學從基礎至臨床最新議題。臨床的議題包括各式顱底腫瘤、鼻腫瘤、眼腫瘤、顱底手術各種術式技術探討 (經鼻內視鏡路徑、開顱、經眼路徑等)、顱底重建技巧、顱頸關節、影像學、併發症、血管議題等。
以下為主要聆聽主題:

• The Infratemporal Fossa: Surgical Anatomy and Approaches
• Chordomas: Optimal Approach and Multidisciplinary Management
• Endoscope-Assisted Skull Base Surgery
• Petroclival Meningiomas
• Skull Base Reconstruction Techniques
• Complex Head and Neck Malignancies: Controversies in Management
• Orbital Tumors
• Expanded Endonasal Approaches
• PROFFERED PAPERS: Best of Basic Science and Biology
• Advances in Skull Base Imaging: Techniques, Applications, Differential Diagnoses and Surgical Relevance
• Sinonasal Cancers: Classification, Management and Results in 2017
• Vascular Considerations in Skull Base Surgery: Arteries
• Surgical Innovations and Novel Technologies for Anterior, Middle and Posterior Fossa Skull Base Tumors

　　此次聆聽的主題著重在顱底的手術議題。會議邀請主要是美國許多顱底中心的專家，如: Paul Gardner, Carl Snyderman, Ehab Hanna, Jacques J. Morcos, Juan Fernandez-Miranda醫師等，都是知名的顱底手術專家，從他們的演講再次熟悉顱底的解剖構造與重要觀念，並從許多困難的案例討論中獲得啟發。另外關於鼻部惡性腫瘤的處理，有統整的演講歸納較新的資訊。關於顱底手術的路徑探討，經鼻內視鏡顱底手術是主要趨勢，是大多數醫師採用的路徑，經眼路徑對一些特殊位置無法以經鼻路徑手術的顱底病灶提供另一個可行的方式。Expert debate的區段，各專家對困難的案例各自提出觀點與看法，再由主持人統整歸結較一致的共識，了解到不同角度的想法討論。關於轉譯醫學的研究雖數目不多，但研究的深度與品質很好，也收穫良多。
　　此次會議有許多壁報發表，本人發表的研究論文為”Free Middle Turbinate Mucosal Grafts for Reconstruction of Septal Donor Site After Harvesting Nasoseptal Flap in Endoscopic Endonasal Pituitary Surgery”。 鼻中隔黏膜瓣是經鼻內視鏡腦下垂體手術後重建顱底缺損常用的黏膜瓣。然而，裸露的鼻中隔軟骨和骨供區通常需要一段很長的時間來癒合，這往往會導致嚴重的鼻腔結痂，嗅覺減退，以及可能的鞍鼻畸形(saddle nose deformity)。在這項研究中，我們使用了中鼻甲黏膜移植於鼻中隔供區的黏膜缺損，評估這種方法是否可以降低術後鼻腔的發病率。我們回顧性分析2015年8月至2016年8月因腦下垂體病變接受經鼻內視鏡腦下垂體手術並於術中有取鼻中隔黏膜瓣重建顱底缺損的案例。共有11位腦下垂體病變患者接受經鼻內視鏡腦下垂體手術，並於術中有取鼻中隔黏膜瓣重建顱底缺損，同時使用中鼻甲黏膜移植於鼻中隔供區的黏膜缺損。11位患者平均年齡為54歲，包括2位男性及9位女性。 其中7例為腦下垂體腫瘤，4例為Rathke's cleft囊腫。所有患者於術後皆無腦脊髓液漏。術後鼻中隔黏膜完全癒合的時間平均為38天，鼻中隔癒合後大多無結痂情形或僅輕微結痂。嗅覺試驗在術後3個月時幾乎恢復至術前情形。沒有患者有術後鞍鼻畸形。總結，經鼻內視鏡腦下垂體手術取鼻中隔黏膜瓣後，以中鼻甲黏膜移植於鼻中隔供區，有助於鼻中隔供區黏膜的癒合，減少結痂情形，並避免嗅覺喪失及鞍鼻畸形。

三、心得
　　1.北美顱底醫學年會(The North American Skull Base Society Annual Meeting)是世界顱底會議中最重要的國際級會議，每年舉辦1次。此大會會議內容豐富，深度及廣度讓與會者收穫豐富，含概顱底醫學各式議題。邀請的講者為來自美國各專科領域的知名專家，也有一些其他國家的專家。與會者也來自世界各地，以美國醫師為最多。較特別的是有各科醫師的參與，包括神經外科、耳鼻喉科、放射腫瘤科、腫瘤內科、眼科及整形外科。目前國內顱底醫學會以神經外科醫師為主，需積極拓展結合相關科一同參與成長。
　　2.經鼻內視鏡顱底手術已是目前世界趨勢，對一些較困難的案例，需考慮multiportal approach。經鼻內視鏡顱底手術發展已到盡乎極致，經眼路徑提供可處理更為外側顱底病灶的另一個選擇。
　　3.關於鼻部各種惡性腫瘤的處理，Expert debate的區段以投影片提出數個臨床上困難的案例讓專家們提出各自的看法與會採取的處理方式，討論相當熱烈，也顯示一些鼻部惡性腫瘤臨床上面對的可能困境與治療尚待突破之處。其中提到對於advanced 案例的處理，若手術無法radical 清除或需很廣泛切除影響許多重要器官功能，應考量病人在術後的生活品質，先做induction chemotherapy是一種選擇，大多打兩個cycle後看反應決定是否選擇以chemoradiotherapy為主要治療方式。這10年來鼻部惡性腫瘤的存活率並沒有太多的進步，探討各個腫瘤的病生理機制，找尋具潛力的藥物才能有機會突破目前的困境。目前在美國特定醫院有提供分子醫學檢測，若驗出特定基因問題，有一些標靶藥物在進行臨床試驗。
　　4.PROFFERED PAPERS: Best of Basic Science and Biology區段，有關於SNUC的基因學研究，為來自MD Anderson Cancer Center的報告，發現一些重要的marker。其他還有報告craniopharyngioma、pituitary carcinoma、melanoma及high-grade meningioma的基因研究。轉譯醫學是目前的研究趨勢，許多困難預後差的顱底腫瘤需藉由基礎的研究方法釐清病生理機制，才能有機會找尋具潛力的藥物。
　　5.此次大會特別一個section紀念已故顱底解剖學大師Dr. Al Rhoton，感念他一生對顱底解剖的奉獻與教學，大力提升了近年來顱底手術的發展。

四、建議事項
　　感謝尹書田基金會獎助經費，希望能繼續支持醫師岀席重要的國際會議，並發表相關研究成果。

五、附錄

附錄1:

Poster: Free Middle Turbinate Mucosal Grafts for Reconstruction of Septal Donor Site After Harvesting Nasoseptal Flap in Endoscopic Endonasal Pituitary Surgery