美國明尼蘇達州梅約診所唾液腺手術研習

耳鼻喉頭頸部主治醫師 張嘉帆

一、目的
    唾液腺手術為頭頸外科醫師基本施行之手術，其中唾液腺內視鏡為近年來全世界盛行之檢查及手術項目，本次到明尼蘇達州梅約診所，參加唾液腺手術研習課程，課程主辦人為Eric Moore和Daniel Price兩位教授，在唾液腺腫瘤手術治療相當有經驗，每年約施行300台，是世界級之醫學中心，除了美國講者外，還邀請德國唾液腺內視鏡專家Iro和Koch兩位教授，參與研習及內視鏡手術示範，另外在課程前順道參訪梅約診所耳鼻喉頭頸部，跟隨Moore教授看門診、查房及手術，也見識到Moore教授操作達文西機械手臂手術之熟練，隨著科技之進步，唾液腺手術也是跟著精進，內視鏡手術之應用也越來越廣，目前雖只侷限發炎相關性的唾液腺疾病，但未來或許也可以應用到腫瘤之診斷及治療，藉由參與此次之參訪及課程，更提升對唾液腺手術之熟練程度及內視鏡手術之操作技巧，並了解到手術之適應症及相關限制，期能造福國內更多在這方面有需要之病人。
 

二、參訪行程及研習課程
　　此次參訪加課程共有六天，一開始聯絡主辦者Moore教授，還擔心會被拒絕參訪，但不愧是世界級醫學中心，很順利地同意，並且有專門之訓練單位和我Email，幫忙確認參訪時間，並很貼心地安排我的參訪行程，經由長時間飛行加轉機到美國明尼蘇達州洛特斯特，已經是晚上十點，最後搭的是一架小飛機，剛好遇到有一位女士頭暈昏倒，馬上有數位醫師起身幫忙，聽到隔壁座的人說，這城市有至少三千位醫師，數萬名在醫院工作之員工，可見這真的是醫院城市，也聽到後座的說是來參加訓練課程，這也是梅約診所的特色，無時無刻都有許多教育課程。

　　第一天早上到醫院，即是看到梅約診所高大之建築物，在城市之中央，耳鼻喉頭頸部門診在十二樓，光候診區就如我們北榮耳鼻喉頭頸部整層樓大小，有提供一些衛教及電腦供病人使用，接待的是一位和藹可親之秘書Barbara，在梅約診所已經工作四十年，明年暑假要再次退休，先聽她介紹梅約診所之基本資料，接下來就去跟Moore教授門診，美國醫師約診方式和台灣菜市場式不一樣，一個早上約15位病人，皆是轉診過來，由住院醫師或外科助理先詢問病史及初步解釋，再由Moore教授看診及決定接下來之治療，印象較深的是一位下咽癌電療化療後復發之病人，有糖尿病、慢性支氣管炎、高血壓等慢性疾病，隨著高齡化這一族群的病人也會越來越多，Moore教授建議全喉切除手術，但會先安排全身正子造影，排除其他遠端轉移；中午有口咽癌治療團隊會議，因美國乳突病毒感染在口咽炎感染高達八成，雖會有較嚴重之頸部轉移，但治療效果卻較好，這和臺灣比較不一樣，我們只有約一成多之感染率，這也使得美國比較注重這方面之病人，看是否可以在手術後之病人，降低放射治療之劑量到三千，約只有正常劑量一半，但副作用卻大幅降低，不管是急性或延遲性，這計畫執行之一的放射治療醫師，是在臺灣出生，之後到美國讀書及就業，據他所說目前治療效果局部控制率百分之百，但仍需長期追蹤，下午即是看中午討論之病人，治療團隊非常有默契，會一步步地告知病人接下來之治療。

　　第二天一早頭頸癌團隊會議，討論一位口腔癌之女病人，手術後不確定有沒有侵犯下頷骨，因此也不確定要再手術，或是做電療，最後病理、影像皆是無法診斷，也只能和病人解釋討論可能之治療；開完會後進開刀房，看Moore教授手術，第一台是頸部轉移之鱗狀上皮癌，因乳突病毒是陽性，懷疑是舌根轉移出來的，所以用達文西機械手臂，將舌根突起之地方，整個切除並送冰凍切片確認，整個手術不到三十分鐘，包含機械手臂之準備，非常之流暢，真的見識到專家之手術技巧，第二及第三台皆是皮膚黑色素瘤，一個是轉移到腮腺，做全腮腺切除及頸部淋巴廓清術，另一個是做頭皮黑色素瘤切除及前哨淋巴結切片(sentinel node biopsy)，因美國頭頸癌第一名是皮膚癌，一至二成會轉移到腮腺或頸部淋巴，所以會做腮腺全切除及頸部淋巴廓清術，在臺灣比較少遇到，但其他如口腔癌、下咽癌或喉癌，治療方式則相似；手術後再去病房查房，美國是先手術再住院，術前檢查在門診就做完，確認手術當天住院，病房多是單人房，住院可能隔天就出院，兩星期後門診追蹤，非常迅速；第三天全天門診，印象最深的，是非常聰明的外科助理，詢問病史及疾病的治療，馬上整理報告給Moore教授，在開刀房裡也是快速地準備好手術，畫刀縫線樣樣都行，已經取代了住院醫師，畢竟美國醫師人力較貴，醫師助理考過證照後，就可以執行一般醫療業務。

　　第四及第五天是唾液腺課程，講的是基本解剖及手術前評估，手術技巧則是用影片展示，Olsen教授提到不用神經監測器，也不相信唾液腺腫瘤手術前切片之準確率，但非常強調手術中用冷凍切片來幫忙判讀，他過去也發表許多這方面重要之文章，他也是Moore教授之老師，這課程最讓人印象深刻的還是在Panel discussion，會針對一位病人來做討論，看教授們如何評估、治療，可以從這方面實際學習，另外此課程邀請到德國Erlagen Nurnberg大學，Iro和Koch教授講授唾液腺內視鏡，Iro教授則強調超音波之重要性，手術前手術醫師用超音波評估，會更了解腫瘤之位置及要手術之範圍，他們團隊也寫了一本頭頸部超音波，送給Moore教授團隊，接下來則是Koch教授上唾液腺內視鏡結石及狹窄之治療，去年他曾來臺灣授課，就曾和他學習請教，今年他還記得我，再次請教他這方面之問題，也覺得經過一年，他講的內容又更進步，過去結石之治療流程已經非常清楚，現在又多了狹窄之治療流程，還有氣動式體內碎石器，在動物實驗是可行的，目前已在人體試驗，未來必定可以幫助唾液腺內視鏡手術治療之成功率。

　　第六天則是手術操作，由德國Koch教授實際示範唾液腺內視鏡手術，是用大體操作，而且大體之品質非常好，還有彈性，所使用之設備都是最新式的，如同我們實際手術一樣，下午則是腮腺切除及重建，美國耳鼻喉科住院醫師訓練，包含了顯微手術，針對須皮瓣重建之病人，都是原團隊從切腫瘤到重建，一氣呵成，不需要會診整形外科幫忙，因此也看到住院醫師在練習將皮瓣血管縫合，這和我們醫院之臨床治療比較不一樣，課程三天也是非常之緊湊，隔天一早就搭飛機回臺灣，希望將所學的可以應用在臨床上。

三、心得
　　美國明尼蘇達州梅約診所目前全美耳鼻喉排名在第二名，藉由參加課程，有幸可以和Moore教授，學習臨床治療及手術見習，實在是難得之機會，個人覺得他們很重視來參訪之學者，從主任到住院醫師皆知道有臺灣來的醫師，跟門診或查房時，Moore教授也會介紹我這參訪醫師，但畢竟時間只有三天，能見到之病例有限；另外在第五天課程結束，他們有舉辦晚宴，並歡送Olsen教授退休，也藉機會和他合影，他說他不是退休，只是從全職改成兼職(part time job)，多留時間給家人，也會繼續服務及教學，美國醫學中心真的還蠻強調住院醫師教學，在工作、教學及研究訓練方面，我是覺得他們把教學放在第一，醫師助理可以取代住院醫師功能，讓住院醫師可以多學習及注重研究；在唾液腺內視鏡手術方面，德國Koch教授目前仍是世界之領導者，能當面向教授請益，也獲得非常寶貴之經驗，本院在治療唾液腺結石或狹窄之病人，隨著經驗累積，成功率也是大幅提升，用內視鏡治療改善病灶，降低將唾液腺切除，保留腺體正常功能，已經是治療趨勢；對美國明尼蘇達州之印象只有梅約診所耳鼻喉頭頸部，因行程緊湊，短短六天學習，完全沒有時間去欣賞周邊景色，非常累但也獲益良多。
 

四、建議事項（包括改進作法）
　　見識到美國頂尖之醫學中心，讓我也了解到唾液腺這方面疾病治療之趨勢，美國注重的還是住院醫師之教學，會每個月固定時間專門替住院醫師上課，偏重在臨床，這次因唾液腺課程暫停，不過這次課程說實在，對住院醫師幫助應該很大，從基本之臨床解剖到手術後治療，皆有提到，梅約診所之住院醫師多有參加，醫師助理的角色似乎已經多以取代住院醫師，不管在病房、門診或手術，而且他們的臨床知識也是很豐富並非常有經驗，就Moore教授之PA為例，基本之問診、理學檢查、治療方向、手術準備、畫刀及縫合等，所做的事和醫師幾乎一樣，這或許是美國醫院之趨勢，我們耳鼻喉頭頸部目前沒有醫師助理，所以住院醫師工作仍是非常繁重，我個人是建議可以訓練醫師助理，分擔工作，讓住院醫師有多一些學習機會，並符合未來工作法規；另外還有向德國Iro教授請教唾液腺超音波之操作，就如前述，超音波可以當作外科醫師之眼睛，手術前可以大概知道唾液腺的病灶，這是世界之趨勢，越來越多耳鼻喉科醫師，開始操作超音波及穿刺檢查，包含臺灣在內，他也建議用7.5M Hz看唾液腺會較清楚，因此未來本部在購買機器，探頭要注意規格，除影像清晰，操作介面簡單，並要有較大之擴充性。