不留餘地－臺北高等行政法院104年度訴更二字第30號判決分析心得

陽明大學實習醫學生 朱壽盛

經過

甲之子丙於民國98年11月23日在其就讀學校接種H1N1新型流感疫苗，其後眼睛及臉部腫大，且症狀持續。先後於臺灣各地醫療院所就診，皆未找出確切病因，惟持續服用2年多之類固醇及抗過敏藥物，治療時好時壞。101年5月間，丙於學校宿舍昏倒，其後於各大院所就診，最終由V醫院經詳細問診再輔以核磁共振診斷為ADEM（急性瀰散性腦脊髓炎），判定發炎症狀至少2年，與施打疫苗時間點相近，爾後也經腦部切片證實。經注射類固醇治療2個多月均未好轉，仍反覆住院，最終發生左側偏癱、視力模糊等症狀。101年8月25日，丙因肛門化膿引發敗血症死亡。甲先後向衛生福利部申請預防接種受害救濟、財團法人藥害救濟基金申請結果判定，惟甲仍不服。提起行政訴訟，歷經多次發回高等行政法院更為審理。

原告主張

  (1).依疫苗仿單記載，可知ADEM為該疫苗之重大副作用之一。雖然仿單載明其「通常」於接種後數日至2周內發病，但亦表示2周後之發病不能完全排除，故該仿單提示「長期的副作用仍繼續觀察中」。因此最初審議僅依據個案發病超過「數日至2週內」，而認其發病時間上並不符合而與接種疫苗無關，且又擅自認定丙接種疫苗後之紅腫不適，惟與前有眼疾就醫之情形有關，而沒有考慮疫苗交互作用之可能，其認定顯屬粗率而不可採。

  (2)丙於V醫院之病程護理紀錄寫道：ADEM之病因為自身感染所致，然脊椎穿刺及腦脊髓液檢查並無相關感染證據，且醫師所書之出院病歷摘要也未提及感染因素。然審議小組委員以偏概全地擷取護理人員的片段說詞，將ADEM發病歸因於其自身感染之觀點，顯有失誤，並進而錯誤地藉以「排除」和疫苗有關。

  (3)審議小組對預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法第7條第1項規定之了解有明顯錯誤，所謂「無法排除因預防接種致嚴重疾病」，係指雖不能證明疾病確係導因於預防接種所引起，然仍不排除其可能性而言。因此審議小組應肯認上開情事，如無法舉證是否無法排除，則不應否定原告獲得救濟補償之可能。

  (4)損害補償計算：醫療費：原告支付丙生死前之醫療費用新臺幣59,417元。喪葬費：喪葬費218,800元，依法被告應負責全部補償責任。扶養費：丙為甲之子，對父母均負有法定扶養義務，故被告對原告亦負有損害補償責任，分別為甲父部分458,259元及乙母部分669,944元。精神慰撫金：原告為丙父母，丙因預防接種罹病死亡，精神上之打擊莫大，依法請求給付每人各150萬元。綜上，原告醫療費、喪葬費、扶養費、精神慰撫金等應受損害賠償額共計4,406,420元。

被告主張

  (1)ADEM乃一種急性免疫發炎症，主要為神經學症狀，且其症狀通常於發作後數日至2週內達到最嚴重之程度，不可能於接種2年後才出現主要臨床症狀。然丙接種疫苗後，在其所稱長達2年之治療期間，多為眼部、皮膚病症，並未出現任何ADEM之神經學症狀，是以丙生一開始病徵並不符合ADEM之表現。又丙眼部浮腫症狀於接種疫苗前既已發生，丙本具紅斑性狼瘡之家族史，並經台中V醫院診斷為乾燥症候群、格雷夫氏症、橋本氏甲狀腺炎等自體免疫系統失調病症，其中甲狀腺炎常導致眼部浮腫的症狀。至於導致甲狀腺炎之原因，國內外醫學文獻討論甚多，惟目前並無文獻認與接種H1N1疫苗有關。

  (2)臺北V醫院脊椎穿刺及腦脊髓液檢查雖然未發現感染，但僅代表丙於採檢當時感染症已痊癒，其所引發的ADEM症狀仍可能持續。原告對於上述情況有所誤解，進而推測審議小組僅以護理紀錄作為依據的錯誤結論，事實上，審議小組並非單憑護理紀錄上記載「感染」即認為ADEM係感染造成，而與疫苗無關。

  (3)原告向法院請求命被告應為預防接種受害救濟補償之行政處分，依現有病歷資料顯示丙死因係自身罹患ADEM所致，且依照合理且可信之證據標準，足以排除ADEM與接種疫苗間之關聯性，故本件審議小組作成不予救濟之處分符合審議辦法第7條之1第2款不予救濟之規定。

  (4)就現有因接種疫苗發生嚴重疾病而給予補償的案件中，審議小組參酌審議辦法第7條附表，其中有言，因接種H1N1流感疫苗而罹患ADEM致嚴重疾病者，於無法排除接種疫苗及嚴重疾病間因果關係時，其審定金額為20萬元。又丙死亡之先行原因非僅因ADEM致死，其仍因罹患肛門廔管、肛門周邊膿瘍之原因致死。再者，ADEM不必然導致肛門廔管、肛門周邊膿瘍，丙之死亡仍有其他介入性原因，故須斟酌醫療補助之金額。

法院判決

  (1)經核丙於接種疫苗後陸續發生紅腫、蕁麻疹及ADEM不適就醫情形，與H1N1新型流感疫苗之仿單記載之副作用相符，由丙生症狀出現及施打疫苗之時序性，並無法排除係因本次注射疫苗所致之不良反應。雖然仿單載明其通常於接種後數日至2周內發病，惟既謂「通常」，即表示「於接種2周以後發病」非屬常例，仍無法完全排除，而審議小組所謂「難以一概認定皆由疫苗接種後所引起」、「很少持續一年以上」，亦係不排除接種系爭疫苗引發ADEM，並持續一年以上之可能，只是「難以一概認定」、「很少」而已，故其結論僅謂「難以認定與疫苗接種相關」，亦非認定與疫苗接種確定無因果關係。

  (2)丙接種H1N1疫苗前，眼皮紅腫係因麥粒腫，而與接種疫苗後被診斷為亞急性甲狀腺炎等所伴隨的長期眼皮浮腫不同。且查臺北V醫院檢驗報告記載：「檢驗結果為:ANA(-), SSA(-), SSB(-), C3:105, C4:21.5, IgG:1270, IgA:264, IgM:101, RF:<20.0，全部沒有發現異常…尚無法證實病人患有修格連氏症候群。」實則並無紅斑性狼瘡、乾燥症候群等免疫性疾病，且施打疫苗前無任何自體免疫性疾病之診斷，可見審議小組委員並無詳細明查丙生之病程發展，屬有失誤。丙應符合預防接種受害救濟給付要件。

  (3)原告主張被告引據臺北V醫院之病程護理紀錄記載：「向家屬解釋可能為感染造成」，然而，事實上，依據臺北V醫院之出院病歷摘要記載：「脊椎穿刺及腦脊髓液檢查均無任何感染的證據或跡象」，足見審議小組委員並未詳細查明病程發展及就診經過，僅以偏概全地擷取護理人員的片段說詞，遂率斷將ADEM發病歸因於因自身感染所導致，並藉以排除和疫苗有關。

  (4)被告所辯丙死亡之先行原因非僅因ADEM致死，其仍因罹患肛門廔管、肛門周邊膿瘍之原因致死；再者，ADEM不必然導致肛門廔管、肛門周邊膿瘍云云。經查，依前開病程顯示，係因ADEM，而導致敗血性休克、肛門廔管與周邊膿瘍等其他併發症因而致死，尚難否定死因與ADEM無關，被告前開所辯，尚無足採。

  (5)縱然個案本身有造成不良反應之其他因素，充其量只是說明疫苗或是個案本身之個人因素均可能造成不良反應而已，在確認不良反應究竟是何一因素所致之前，邏輯上焉能逕自認定係個案本身之因素所致而排除因果關係之推定？因此，尚難輕率運用不良反應的發生時序、個案自身因素等作為「排除」因果關係之事由。

  (6)損害補償部分：醫療及喪葬費用部分，業據提出醫療費用收據、殯葬費收據等明細，且被告未對此爭執，是以原告之請求自屬於法有據。撫養費部分：被告對此亦未爭執，依據年別5%複式霍夫曼計算法，原告甲之損失合計370,507元，原告乙之損失合計520,535元，逾此範圍部分，不應准許。精神撫慰金部分：綜合原告之精神損失及綜合財產，共同原告二人各以50萬元為適當，逾此範圍部分，不應准許。本件既無法排除死亡與預防接種疫苗之關聯性，從而被告應依原告申請預防接種受害救濟一案，作成准予核定給付補償之行政處分。

討論

疫學(即流行病學或病因學)因果關係：被告提及本案涉及人體醫療，應宜加入疫學上因果關係之觀點來判斷是否可以排除，因此除了傳統法學「有因果關係」及「無因果關係」兩種情況外，尚需另外考慮「無法排除」而給予補償的情況，而此所謂「無法排除」之判斷標的，目前較普遍被承認的有以下五項判斷標準：時序性、一致性、相關的強度、特異性及現有學說之贊同。本案法官依其心證判定「雖無從證實罹患亞急性甲狀腺炎為施打疫苗所致，但根據臨床免疫機轉，仍應無法排除和疫苗有關，足見審議小組委員漏未斟酌有利於原告的事證。經查，所謂不良反應之發生時序，係醫學上對於現行預防接種副作用上之經驗累積，用於判斷行之有年之預防接種不良反應上或有理由，但能否即將此經驗運用於新式之疫苗接種上，實有待實證醫學上之確認，在完成此種確認之前，不宜直接援用現行經驗以之作為排除推定之反證。」試問何謂根據臨床免疫機轉？一個連個案報告都沒有的醫學相關性，要如何根據該法官所謂的臨床免疫機轉去推定關聯性？醫師及藥品開發者都可能是上帝嗎？

救濟補償制度：傳染病防治法第30條第1項及第3項之立法目的，是預防接種受害者救濟補償制度之設計原因，乃鑑於符合法令標準製造或輸入之疫苗仍有現今科學技術無法預測或發現的副作用或風險，民眾因相信行政機關實施防疫之公共衛生政策而接受施打疫苗，致發生無法預期之損害，即屬特別犧牲，自不能由其單獨承擔，故應使各疫苗製造或輸入商成立基金以分擔此一難以避免之風險，且其給付類型應包含「無法排除因預防接種」所致之救濟項目。第一點，欲成立基金必先有資金來源，資金何有？由政府向人民徵收？由疫苗製造商自行吸收？想當然爾是將資金成本反應於疫苗價格之上，而最終傷害的是健保、政府，及納稅人的血汗錢。理想化的基金模式固然有理，但勢必存在許多嚴峻之現實考量；第二，給付類型皆包含「無法排除因預防接種」，這件事本就傷天害理。舉例來說，依本案法官處理之原則及一竅不通的醫學邏輯，每一個傷風感冒都會列入損害賠償之行列，由此案例開此先例，實屬不妥。

判斷餘地：針對原告對被告行政救濟判定之質疑，被告提出最高行政法院95年度判字第900號判決：「對於高度專業技術性之事項，屬機關之判斷餘地，除有證據證明基於錯誤之事實或程序違法外，宜尊重其判斷。」法官按所謂不確定法律原則，論及行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時，仍得予以撤銷或變更，其可資審查之情形包括：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。2.法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。3.對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。4.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當聯結之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。7.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。8.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等。綜觀八細項，皆從法學專業出發，卻從來沒有尊重其他專業之應有態度，舉例而言，前述提及醫學專業之人體不確定性及不可排除性，即非上述八細項所能網羅，若所有醫學證據皆指向該不確定性，但又遇上忽略過程只以結果論罪之法官，彰顯人道價值，試問醫學專業除了低頭，還能何去何從？