加拿大McGill University醫學生內科訓練計畫觀摩心得

一般內科主治醫師 張景智

摘要：

　　近代內科學之父William Osler對醫學教育影響很大，他首先提出醫學教育場所需從課堂移至病床，以病人為中心；將病人視為完整個人而非僅是病患，提倡全人照護；強調利用客觀資料佐證診斷病情，而非僅憑經驗。William Osler畢業於加拿大McGill University，並且曾於其附屬醫院Montreal General Hospital工作十年，深刻影響McGill University的醫學教育，如今並擴及全世界。今年九月份有機會參訪McGill University，觀摩其醫學生訓練過程，並與許多老師分享彼此教學心得，並實際到學校中以及學生實習的醫院，考察其受訓經歷。無論學校課程安排或醫院中實務教學，皆有許多值得我們借鏡之處。此行並有許多機會與McGill University的老師互動，對於擴展眼界裨益良多，期盼將來無論醫學生或老師皆有進一步交流的機會。

 

一、目的

　　近代內科學之父William Osler對醫學教育影響很大，他首先提出醫學教育場所需從課堂移至病床，以病人為中心 (from classroom to bedside)；將病人視為完整個人而非僅是病患，提倡全人照護 (from patient to person)；強調利用客觀資料佐證診斷病情，而非僅憑經驗 (from suspicion to proof)。由於William Osler 的貢獻，許多醫學教育者皆以Osler的傳人自居(Osler’s Fellow)，期盼將其理念傳承下去，培養更多優秀醫學人才。William Osler畢業於加拿大McGill University，並且曾於其附屬醫院Montreal General Hospital工作十餘年，其教育理念深刻影響McGill University的醫學教育，如今更擴及全世界。由於2014年7月本院舉辦醫學教育國際會議，有幸結識任教於McGill University的Dr. Wiseman，因此今年九月份藉由其引介得以參訪McGill University，觀摩其醫學生訓練過程，與許多老師分享彼此教學心得，並實際到學校中以及學生實習的醫院，考察醫學生受訓經歷。希望透過交流，對於陽明大學以及台北榮總教學環境有所助益。

 

二、過程

　　2015年9月19日到加拿大蒙特婁McGill University以及其附屬醫院Royal Victoria Hospital進行為期兩周的參訪。期間與學校老師進行13次主題討論，參加兩次醫學教育工作坊，參觀McGill University Simulation Centre，觀摩其實際進行病史詢問、專業素養教學。並且參加Royal Victoria Hospital內科病房晨會，病房教學、急診教學以及門診教學。其中無論學校課程安排或醫院中實務教學，皆有許多值得我們借鏡之處。

 

詳細行程表如下

Visit of Dr. Ching-Chih Chang, National Yang-Ming University, Tapei

September 21 to October 2, 2015

Host: Dr. Jeff Wiseman

 

Day/ Time /Activity/ Location/ Contact Person

Monday, Sep 21

09h30 Meeting with Audrey Lew, Manager, Centre for Med-Ed and Claudia Regier, Senior Admin Coordinator, Centre for MedEd Lady Meredith House, Room 204

10h00 Meeting with Dr. Jeff Wiseman, Core Faculty, Centre for Med-Ed Lady Meredith House, Room 202

12h00 Travel to the Glen Site with Dr. Jeff Wiseman

13h00 Clinic with Dr. Jeff Wiseman The Glen Site Dr. Jeff Wiseman

Tuesday, Sep 22

08h00 CTU Service Rounds The Glen Site Dr. Jeff Wiseman

09h00 Clinical Teaching — 9C The Glen Site Dr. Jeff Wiseman

12h00 Medical Grand Rounds The Glen Site Dr. Jeff Wiseman

13h00 Resident Clinic The Glen Site Dr. Jeff Wiseman

Wednesday, Sep 23

09h00 Meeting with Drs. Richard and Sylvia Cruess

Topic: Professional Identity Formation

Lady Meredith House, Room 201 Ms. Claudia Regier

10h30 Meeting With Dr. Susanne Lajoie

Topic: Clinical Reasoning and Technology

3700 McTavish St., Room 505 Ms. Claudia Regier

12h00 FREE AFTERNOON

Thursday, Sep 24

09h00 Centre Meeting

Topic: Relocation of a Teaching Hospital

Lady Meredith House, Room 100 Ms. Claudia Regier

12h30 Lunch with Dr. Yvonne Steinert, Director, Centre for Med-Ed

Thomson House

14h00 Reflections with Dr. Jeff Wiseman Lady Meredith House, Room 202 Ms. Claudia Regier

15h30 Meeting with Dr. Valérie Dory

Topic: Assessment and Evaluation Methods

Lady Meredith House, Room 301 Ms. Claudia Regier

Friday, Sep 25

08h00—16h00 Clinical Teaching in the Emergency Room with Dr. Jeff Wiseman

The Glen Site Dr. Jeff Wiseman

16h00 Adjournment

Monday, Sep 28

08h00 Clinical Teaching — TBC The Glen Site Dr. Jeff Wiseman

12h00 Respiratory Rounds The Glen Site

13h00 Meeting with Dr. Don Boudreau

Topic: History taking and physical exam, The Glen Site

Tuesday, Sep 29

08h00 CTU Service Rounds The Glen Site Dr. Jeff Wiseman

9h00 Clinical Teaching — 9D The Glen Site Dr. Jeff Wiseman

12h00 Lunch

13h15 Meeting with Dr. Miriam Boillat

Topic: Faculty Development

Lady Meredith House, Room 105 Ms. Claudia Regier

14h30 Meeting with Dr. Linda Snell

Topic: CanMEDS, milestones

Lady Meredith House, Room 202 Ms. Claudia Regier

16h00 Meeting with Dr. Robert Sternszus

Topic: Clinical reasoning

Lady Meredith House, Room 206

Wednesday, Sep 30

08h30 Workshop on Assessment in Clerkship: Doing it Better and Making it Easier

Cybermed Classroom 208/09

McIntyre Medical Building

Ms. Claudia Regier

12h00 Lunch

14h00 Meeting with Dr. Stuart Lubarsky

Topic: Clinical reasoning and clinical teaching

Lady Meredith House, Room 305 Ms. Claudia Regier

Thursday, Oct 1

09h15 Interactive Workshop—2015 Flanders Family Visiting Professor in Medical Simulation, Dr. Jishnu Das.

Simulation Centre

12h00 Lunch

13h00 Clinical Method with Dr. Miriam Boillat Simulation Centre

Friday, Oct 2

10h00 Debrief on the week with Dr. Jeff Wiseman The Glen Site Dr. Jeff Wiseman

12h00 FREE AFTERNOON

 

三、心得

　　此行有許多機會與McGill University的老師互動，許多觀念溝通對於從事醫學教育者十分重要，在醫院中看到醫學生如何接受訓練，逐漸成為稱職的醫師，發現不同醫療環境中「文化衝擊」十分巨大，然而仍有許多普世共同價值，值得我們深思與學習。下列數點是本次參訪主要的心得：

（一）何為專業素養 (Professionalism)？

Cruess教授提出社會契約的理論，解釋「醫師」這個角色所需具備的專業素養，其包含「治療者」以及「專業者」，意即社會大眾期待醫師不但能夠治病，成為治療者，也要符合「專業者」的定位，具備同理心、正直、溫柔、人性化、公正、嚴謹，守紀律等等，這些要求成為評斷一位優秀醫師的標準。

（二）何為臨床邏輯推演(Clinical Reasoning)？如何訓練？

醫師診斷疾病需要收集各項資料，如何將這些資料分析判讀，進而獲得正確診斷，就是臨床邏輯推演。教導學生具備臨床邏輯推演能力十分困難。McGill University的做法是盡早讓醫學生進入臨床情境，藉由病患各種不同問題刺激學生思考。此外，藉由電腦情境模擬也可以加速臨床邏輯推演能力的訓練。

（三）如何培養同理心，加強溝通能力？

McGill University有一項教學研究計畫，讓他們的醫學生與香港的醫學生，透過網路視訊組成團體，面對標準病人學習「如何告知壞消息？」藉由第三方視訊觀察，評估學員同理心及溝通技巧，並給予立即回饋。

（四）如何「教得更好，做得更容易」工作坊

工作坊當中藉由小組討論，觀看實際教學影片，以立即回饋方式，指導每位老師如何教得更好更容易。三個臨床教學的關鍵步驟為：決定教甚麼、提供回饋以及隨時反思教學成效。

（五）McGill University的醫學生訓練計劃如下：

一、二年級醫學生以學校教育為主，但每週一次需到家庭醫師診所學習病歷寫作、病史詢問以及理學檢查；三、四年級醫學生以醫院實習為主，學習第一線照顧病人。貫穿一年級到四年級，學生還必須接受醫師訓練(Physicianship: professionalism, communication skill, system-base practice)以及學徒訓練(Apprenticeship: medical knowledge, patient care, practice-base learning)。

（六）臨床模擬中心的功用

臨床模擬中心可以教導病史詢問以及理學檢查，藉由不同教案設計，還可以教導溝通技巧，並且觀察學員的專業素養。此外，臨床模擬中心更是OSCE考試的考場，學生有許多次練習的機會。

（七）醫院實習現場觀摩

此行參加McGill University的醫學生實習的醫院Royal Victoria Hospital內科病房晨會，病房教學、急診教學以及門診教學。無論各種課程安排或醫院中實務教學，皆有許多值得我們借鏡之處。

　　總之，本次參訪對於擴展本人眼界裨益良多，期盼將來無論還有進一步交流的機會。

 

四、建議事項

目前我們在台北榮總如何教導醫學生？以內科部一般內科為例，我們主要教學活動如下：

• 以模擬病患為中心的晨會，訓練醫學生病史詢問以及臨床邏輯推演。
• 實際病患照護研討會
• 期刊討論會
• 全人醫療討論會
• 臨床技能訓練計畫
• 第一線病患照顧
• 理學檢查教學計畫
• 基礎超音波教學計畫
• 醫學生臨床觀察夏令營

從McGill University的經驗，可以有哪些調整？

• 與陽明大學醫學系討論，提早讓學生到醫院實際接觸病患。
• 增加臨床模擬中心的使用機會，藉由不同教案設計，教導溝通技巧，並且觀察學員的專業素養。
• 訓練更多標準化病人投入醫學教育
• 號召更多臨床醫師從事基礎醫學教育
• 參加國際醫學教育會議，加入跨國醫學教育訓練計畫。
• 利用電腦輔助，研擬不同教學方式。