利用CHA2DS2-VASc分數來更準確地預測心房顫動病患的中風風險

心臟內科醫師 趙子凡

　　心房顫動(atrial fibrillation; AF)是臨床上最常見的心律不整，它的發生率和盛行率不停地上升，有人稱之為“非傳染性的流行病(non-contagious epidemic)”。心房顫動在台灣的盛行率大約為百分之一，亦即全台灣約有23萬名心房顫動的病患。所謂心房顫動是指心房快速而不規律的跳動，一旦發生時，因為心房沒有有效的收縮，心房內的血液會處於流動不佳的狀態，在這樣的情形下，血液很容易凝結成血栓，一旦這血栓隨著血流流到腦部，就會阻塞住腦部的血管而造成腦中風。根據之前的研究，心房顫動會增加約5倍腦中風的風險。過去的meta-analysis顯示，口服抗凝血藥(warfarin)的使用可以降低約64% 的中風機率¹。然而因為warfarin使用不便，且會增加出血的危險性。因此，臨床上的課題在於哪些AF病人需要接受抗凝血藥物治療?

　　CHADS₂分數 (Congestive heart failure<心臟衰竭>, Hypertension ,<高血壓>, Age >75 years<年紀>, Diabetes<糖尿病>, history of Stroke/transient ischemic attack<腦中風病史>) 是以往我們最熟悉，用來篩選高風險病患給予抗凝血藥物的分數系統。然而，CHADS₂ score的缺點在於把太多的病患歸類為“intermediate risk”而導致臨床醫師無所適從。此外，CHADS₂ score 最大的問題在於沒有把一些和中風有關的危險因子列入考慮，如冠狀動脈疾病和週邊動脈疾病等。舉例而言，一個70歲有過心肌梗塞的病患，根據CHADS₂ system，其 risk score 為0分，並不需要接受抗凝血藥物，這顯然是不太合理的。因此，英國 Lip 教授提出了一個新的分數系統，稱為CHA₂DS₂-VASc score，分數為0-9分，計算分式²如表1。這個新的系統和之前的CHADS₂score 主要的不同包括: (1)將年紀大於75歲從1分改為2分，而年紀65-74歲則給予1分。(2)新加入了V (vascular disease;血管疾病)，包括之前有心肌梗塞，週邊動脈疾病或主動脈斑塊等病史，給予1分。(3)將女性(Sc)視為一個重要的危險因子，給予1分。我們最近的研究顯示，對於原本CHADS₂ score為0分的病患，其CHA₂DS₂-VASc score可以從0分到3分，而每年的中風風險³為1.15% for CHA₂DS₂-VASc score = 0; 1.95% for CHA₂DS₂-VASc score = 1; 2.98% for CHA₂DS₂-VASc score = 2; 4.47% for CHA₂DS₂-VASc score = 3。這些數據告訴我們，CHADS₂ score為0分的病人，並不是真正的低風險病患，必需進一步用CHA₂DS₂-VASc score來評估。

　　因為一些重要的研究均顯示CHA₂DS₂-VASc比CHADS₂ 分數可以更準確的預測心房顫動病患的中風機率，歐洲與美國最新的治療指引均建議用CHA₂DS₂-VASc來取代傳統的CHADS₂ 分數,做為評估病患中風機率的工具。然而，有關何者是最好的中風預測系統的議題並未結束，美國的ATRIA group，利用加州的心房顫動病患的資料(ATRIA cohort)，發展出了一套新的分數系統，稱為ATRIA 分數，其計算方式⁴如表2。值得注意的是，對於是否曾經有過腦中風病史的病患，ATRIA分數的計算方式並不相同。在ATRIA group的研究中顯示，ATRIA分數對於腦中風的預測，似乎比CHA₂DS₂-VASc score來得更準確。然而，若是細究其研究的內容，可以發現根據ATRIA分數，被分類為低中風風險病患(ATRIA score 0-5分)的比例為46.7%，和利用CHADS₂分數來分類所得到的結果非常接近(49.7%)。這也讓我們懷疑ATRIA分數系統是否真的比CHA₂DS₂-VASc更好?

　　我們的這個研究，針對台灣健保資料庫中，186,570位未使用任何中風預防藥物的心房顫動病患，計算其ATRIA和CHA₂DS₂-VASc分數，並追蹤病患在資料庫中是否發生缺血性腦中風。我們利用這些資料來比較二個分數系統的優劣⁵。在平均約3.5年的追蹤期間(最長為15年)，有23,723位(12.7%)病患發生缺血性腦中風，ATRIA和CHA₂DS₂-VASc分數都可以有效地預測病患的中風風險。以ATRIA分數而言，每上升1分，中風的風險約增加10% (hazard ratio = 1.093)。若以CHA₂DS₂-VASc分數來看，病患的CHA₂DS₂-VASc分數每上升1分，中風的風險就增加15% (hazard ratio = 1.153)。以AUC (area under the receiver operating characteristic <ROC>curve)的角度而言，用CHA₂DS₂-VASc分數來預測腦中風的AUC為0.698，略高於ATRIA分數的0.627(p值<0.0001)。AUC愈高，代表此分數系統預測腦中風的準確度愈高(最高值為1)。意即對於台灣的心房顫動病患，利用CHA₂DS₂-VASc分數來預測腦中風的發生，會比使用ATRIA分數來的更準確。

　　重要的是，對於73,242位ATRIA分數0-5分，所謂的低中風風險病患，其CHA₂DS₂-VASc分數可以高達7分，每年的平均中風率可以高達8%。因此，若我們使用ATRIA分數來判斷病患的中風風險，並據以決定病患是否需要長期使用口服抗凝血藥物，我們會讓不少的病患曝露在中風的風險之下。即使是ATRIA分數0分的病患，其每年的中風率約為1.32%，也高於CHA₂DS₂-VASc分數0分的每年1.15%。因此，在識別真正的低風險病患的能力上，CHA₂DS₂-VASc也比ATRIA分數的表現優異。

　　總結，我們研究的結果顯示CHA₂DS₂-VASc分數系統相較於ATRIA，能夠更準確地預測心房顫動病患的中風風險。和美國及歐洲治療指引的建議一樣，我們也應該使用CHA₂DS₂-VASc分數來做為台灣心房顫動病患的中風風險評估系統。

參考文獻:

1. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med2007;146:857-867.
2. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263-272.
3. Chao TF, Liu CJ, Tuan TC, Chen SJ, Wang KL, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Chen TJ, Chiang CE, Chen SA. Comparisons of CHADS and CHADS-VASc scores for stroke risk stratification in atrial fibrillation: Which scoring system should be used for Asians? Heart Rhythm 2015 Online.
4. Singer DE, Chang Y, Borowsky LH, Fang MC, Pomernacki NK, Udaltsova N, Reynolds K, Go AS. A new risk scheme to predict ischemic stroke and other thromboembolism in atrial fibrillation: the ATRIA study stroke risk score. Journal of the American Heart Association 2013;2:e000250.
5. Chao TF, Liu CJ, Wang KL, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Chen TJ, Lip GY, Chen SA. Using the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in 'low-risk' Asian patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2014;64:1658-1665.

表1 CHA₂DS₂-VASc分數之計算方式

表2 ATRIA分數之計算方式