文/病理檢驗部主治醫師 杭仁釩

不定腫瘤類型治療(tumor agnostic therapy)

標靶治療(targeted therapy)是一種有別於傳統化療，藉由藥物阻斷腫瘤細胞所表現的特定生物標記分子，以達到干擾腫瘤生長的效果。在過往的抗癌藥物研發中，臨床試驗通常僅針對特定癌別適應症來進行，隨著精準醫學的發展，新的臨床試驗設計開始普及，其中桶狀型試驗(bucket trial)是收案不同癌別但表現有相同生物標記的個案，針對該特定生物標記之標靶治療藥物來進行臨床試驗。此種以「同一種藥物」來針對治療具有「相同生物標記」的「不同癌別腫瘤」的方式，即稱作「不定腫瘤類型治療」。目前共有兩種神經營養酪氨酸受體激酶(neurotrophictyrosine receptor kinase, NTRK)抑制劑Larotrectinib與Entrectinib，分別於2018和2019年獲得美國食品藥物管理署許可做為不定腫瘤類型治療，台灣食品藥物管理署也已許可在台灣上市。

神經營養酪氨酸受體激酶之致癌機轉

NTRK基因家族，包含NTRK1、NTRK2、NTRK3三個基因，分別可轉譯為三種酪氨酸受體激酶(TRK)蛋白TrkA、TrkB、TrkC；這三個受體會與神經營養因子(neurotrophin)結合，進一步促進細胞的生長與分化。而致癌性的NTRK基因轉位，通常是在NTRK基因的5’端序列，而在3’端還保有完整的活化結構域(kinase domain)序列，而轉位後產生異常結構的TRK蛋白可以不受調控而活化，使細胞不受控生長癌化。研究顯示，NTRK基因變異在癌症非常少見，盛行率僅為0.3%，且轉位具多樣性與複雜性。

神經營養酪氨酸受體激酶基因轉位臨床檢測

A.免疫組織化學染色(immunohistochemistry,IHC)

在石蠟檢體組織切片上使用anti-pan-TRK單株抗體偵測過度表現的TRK蛋白，以做為NTRK基因轉位的替代指標。此種檢測方式方便快速成本低，但是特別在NTRK3基因轉位與非分泌性癌(non-secretory carcinoma)的上皮腫瘤中，敏感度相對較低。針對此盛行率極低的腫瘤突變，使用IHC來進行偵測， 可能導致顯著偽陰性。

B.螢光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)

FISH是臨床上常使用來做為基因轉 位檢測的工具，操作較IHC複雜且成本稍高，且針對NTRK1-3分別位於不同的染色體上，進行檢測時需備有3種不同的探針，進一步增加了成本。此外NTRK基因轉位的partner基因種類眾多，若轉位發生於同一染色體中，則可能導致在光學解析度上無法區分出兩個螢光標示位點的分離(break apart)，而導致偽陰性。

C.次世代定序( next-generation sequencing, NGS)

NGS可以選用DNA或RNA作為定序對象，定序基因序列從而直接發現基因轉位，而基因轉位的斷點通常發生於內含子(intron)內，若使用DNA的方法學來 進行偵測，會因為內含子過長、重複序列片段或因染色體碎裂，導致後續無法 進行正確比對序列，而產生偽陰性。若以RNA的方法學來進行偵測，則因為內 含子會在RNA拼接作用中被移除，可避免上述DNA方法學的問題。不過RNA在生物檢體中較DNA不穩定，若是患者只有年限較久遠的石蠟檢體，DNA的方法學成功機率可能會比較高。

酪氨酸受體激酶抑制劑臨床試驗結果與使用現況

Loratrectinib和entrectinib兩種藥物，目前皆已完成二期臨床試驗，收案人數分別為159與54人，追蹤時間中位數皆為12.9個月，其部分緩解(partial response)、完全緩解(complete response)率分別為63%與50%、16%與7%。由於潛在病患人數稀少且篩選不易，後續預期難以進行第三期臨床試驗；但所幸美國食品藥物管理已經透過加速許可的方式核准其上市，台灣食品藥物管理也跟進核發藥證。目前健保僅給付於小於18歲兒童患者帶有NTRK基因轉位實體腫瘤之治療，現階段自費使用藥物之價格還是非常昂貴，後續期待健保與藥廠議價以造福更多病患。

文章來源：榮總人月刊458期