申請人

應攜帶證件

【一】病人本人申請

身分證件正本（如身分證、有照片之健保卡、駕照、護照、居留證或其他外文官方證件）。

【二】法定代理人（未成年人資料)申請

1.法定代理人身分證件正本。
2.法定代理人與病人之關係證明文件（戶口名簿或病人身分證件正本）

【三】法定代理人（受監護宣告之資料)申請

1.法定代理人身分證件正本。
2.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
3.法院裁決書。
4.戶籍謄本。

【四】代申請人

A.病人本人委託他人代申請：

1.病人身分證件正本（如身分證、有照片之健保卡、駕照、護照、居留證或其他外文官方證件）。

2.代申請人身分證件正本。

3.病人本人載明委託意旨、範圍之委託同意書

B.未成年人的法定代理人委託他人代申請；

1.法定代理人身分證件正本。

2.法定代理人與病人之關係證明文件（戶口名簿或病人身分證件正本）。

3.法定代理人之載明委託意旨、範圍之委託同意書。

4.代申請人身分證件正本。

C.受監護宣告之人的法定代理人委託他人代申請：

1.法定代理人身分證件正本。

2.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。

3.法定代理人之載明委託意旨、範圍之委託同意書。

4.代申請人身分證件正本。

5.法院裁決書。

6.戶籍謄本。

【五】往生者資料之申請

1.具繼承權者之身分證件正本。
2.與病人之關係證明文件。
3.病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）。
◎本項如由代申請人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代申請人身分證件正本。

【六】保險業務人員提具病患投保時簽署之概括性條款同意書，不視為委託同意書。

病歷資料量

作業時間

10張以內

作業時間約需30至60分鐘；經複印完成、計價收費後，至複印櫃檯領取病歷資料。

整本複印或數量過多

作業天數約需2至7個工作天：

1.留下聯絡電話，於複印完成後，通知到院完成計價收費程序後，領取病歷資料。

2.於下次門診就診時，完成計價收費程序後領取病歷資料。

中文病歷摘要

作業天數為5個工作天。

收費標準

1.以申請「病歷張數」計費，10張以內，每張20元；10張以上，第11張起每張5元；榮民第1張免費，第2張起依規定計費。

2.中文病歷摘要以份計費，每次住院算一份，每份新臺幣650元。

3.複印病歷資料，除本收費標準外，不另收取掛號等門診費用。

服務時間

星期一至星期五：08：00～17：30（中午不休息）。

（現場抽取號碼牌受理時間：08：00～17：20）

星期六：08：00～12：00。

申辦地點

第一門診一樓9號櫃檯。

病歷資料申請注意事項

1.住院中病人需填寫「住院中病歷資料影印申請書」，並由病房醫師註明複印資料名稱和蓋章後，必要時連同病歷交由病房工作人員陪同病人或家屬攜帶相關證明文件至第一門診一樓9號櫃檯辦理。

2.為確保病患穩私及醫師法第23條、醫療法第72條及第74條之保密規定，非本人（如配偶、父母、子女、兄弟姐妹、朋友…等）代為申請，須提具申請人之委託同意書，並能提出合法證件，如「申請人資格及應攜帶證件表」所列，以確認其關係。