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異常事件通報(TPRS及ITPS)

重大醫療事故通報

1.法條公告

(1)醫療事故預防及爭議處理法 (下載)

(2)重大醫療事故通報及處理辦法 (下載)

(3)重大醫療事故事件通報定義 (下載)

2.重大醫療事故通報說明

(1)重大醫療事故通報懶人包 (下載)

(2)醫策會醫療事故通報簡介 (開啟連結)

 

本院醫療異常事件通報系統(TPRS)

「醫療異常事件通報系統」(TPRS)係以匿名、自願、保密、不究責及共同學習之五大原則所建置之通報系統,無任何究責機制,純粹以共同學習避免錯誤為出發點來鼓勵通報。

TPRS共計有:藥物事件、跌倒事件、手術事件、輸血事件、醫療照護事件、公共意外事件、治安事件、傷害行為事件、管路事件、院內不預期心跳停止事件、麻醉事件、檢查/檢驗/病理切片事件以及其他事件等13個類別的通報事件。

本院通報方式說明.pdf
本院通報學習案例
TPR(醫策會台灣病人安全通報系統)統計報表
TPR學習案例與警訊事件分享
【 我要通報 】

 


醫療科技與病人安全風險學習平台(ITPS)

ITPS是醫策會的「醫療科技與病人安全風險學習平台」,簡單來說就是為通報資訊系統醫療儀器造成的異常事件所使用的通報系統。
例如:因資訊系統介面不良導致經常容易選錯藥物,所產生之藥物異常事件,即可通報。

問題類型 說 明 實 例
資訊系統問題 因資訊系統程式設計不良導致執行結果錯誤之事件 系統當機、資料顯示錯誤、提示訊息相關問題
系統介面問題 因系統介面設計問題所造成的事件 無法完整顯示訊息、選項容易選錯
儀器連線問題 因儀器連線錯誤(包含儀器端到連線端)所造成的事件 儀器數據未上傳、儀器數據與系統不同、無法連線
系統操作問題 因人員操作錯誤所造成的事件且與資訊系統本身或介面無關 人員未點選、選錯選項
醫療儀器設備
(醫工)問題
因儀器或醫工設備問題所造成的事件 儀器無法開機、設備故障
資訊安全問題 因資訊安全所產生的問題 電腦中毒、駭客入侵

如何通報?下載操作說明

本院同仁如需通報,可由下方連結進入系統。

 【 我要通報 】


■ITPS年報

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2025年第一期


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