根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）
Q1.進行RCA的主要目的？
- 發掘發生什麼事
- 分析事情為什麼會進行到此地步
- 探討如何可預防再發生類似事件
Q2. RCA的核心價值是什麼？
- 分析著眼於整個系統及過程面，而非個人執行上的咎責
- 找出預防措施的工具
- 避免未來類似事件再發生
- 最終成果是要產出可行的「行動計畫」
- 營造安全文化的過程之一
Q3.進行RCA有什麼好處？
- 改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。
- 協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點，並採取正確的行動。
- 藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範，預防未來不良事件的發生。
- 分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建構完整的資料庫。
| 結果 頻率 |
死亡 | 極重度傷害 | 重度傷害 | 中度傷害 | 輕度傷害 | 無傷害 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 數週 |
1 |
1 |
2 |
3 |
3 |
4 |
| 一年數次 |
1 |
1 |
2 |
3 |
4 |
4 |
| 1-2年一次 |
1 |
2 |
2 |
3 |
4 |
4 |
| 2-5年一次 |
1 |
2 |
3 |
4 |
4 |
4 |
| 5年以上 |
2 |
3 |
3 |
4 |
4 |
4 |
|
嚴重 |
重度 |
中度 |
輕度 |
輕微 |
|---|---|---|---|---|
|
病人因非疾病因素死亡，或有以下之狀況： 1.手術部位或病人身份錯誤 2.院內自殺 3.器物或物料留置體內需手術移除 4.血管內氣栓塞致死或導致嚴重神經學後遺症 5.輸血相關之溶血反應 6.藥物錯誤致死 7.產婦致死或因生產所致之嚴重後遺症 8.新生兒遺失或抱錯嬰兒 9.現行法律所規定須報告之事項 |
病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況： 1.因醫療意外致容貌毀損 2.心智障礙病人走失 3.對病人或醫院員工發生身體或語言恐嚇或威脅事件 |
病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況： 1.因醫療意外事件造成住院時間延長 2.因醫療意外事件需後續之手術處置 |
病人因非疾病因素導致醫療照護之增加，包括以下情況： 1.再評估或診斷 2.額外的醫療處置 3.輕至其他醫療機 構 |
病人雖發生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫療照護 |
|
|
嚴重 |
重度 |
中度 |
輕度 |
輕微 |
|---|---|---|---|---|---|
|
員工 |
1.因意外導致員工死亡 2.員工自殺 3.三名以上員工住院 |
1.因意外導致員工永久性傷害 2.二名員工住院 3.三名以上員工因病需停止工作 |
1.因意外導致員工需額外醫療處置或暫時無法工作 2.二名員工因意外無法工作 |
只需緊急處置，無其他後遺症或影響 |
未造成任何傷害 |
|
訪客 |
1.訪客死亡 2.三名以上訪客住院 |
1.二名訪客住院 |
1.二名訪客需額外醫療處置，但不需住院 |
僅需評估，無須額外醫療處置 |
不需任何評估或處置 |
|
服務 |
服務作業完全終止 |
主要之服務作業停止，如開刀房停止作業、門診停診等 |
部份服務不完全 |
服務效率降低 |
服務未受影響 |
|
財務 |
因意外導致之財務損失估計超過100萬 |
因意外導致之財務損失估計在數十萬 |
因意外導致之財務損失在數萬元以上 |
財務損失在萬元以下 |
無財務損失 |
|
環境 |
1.有毒物質外洩導致中毒事件 2.火警需撤離 |
1.有毒物質外洩，但未發生中毒事件 2.火警需外部支援 |
1.非毒性物質外洩，需外部協助 2.火警初期即已控制 |
1.非毒性物質外洩，不需外部協助 |
|
1 = Extreme risk 立刻採取行動進行根本原因分析並研擬改善行動;立即通報院方管理階層。
2 = High risk 告知院方管理階層並進行根本原因分析或由該部門提出改善方案並持續監測。
3 = Medium risk 告知部門管理者;但是若有財物損失則須告知院方管理階層由該部門提出改善方案並持續監測。
4 = Low risk 由該部門提出改善方案並持續監測.經由常規程序處理。
附註：嚴重度為3或4但是可能引起外界注意能需告知院方管理階層。
Q5.應該要收集哪些資料？
1.紀錄：異常事件報告、臨床指引、臨床路徑、SOP、病歷、輪班表、訓練課程紀錄、醫療設備維護紀錄、品管記錄。
2.人員：與該事件有直接關係或現場目擊者，如臨床人員、病人或家屬、其他服務人員。
3.設備：任何與該事件相關之設備，如點滴幫浦、監視儀器、麻醉機、呼吸器。
4.地點：如封閉現場、拍照存證、畫出平面圖、描述人員設備之相關位置、現場重現。
| 階段別 | 步驟別 | 主要工作 | 活動內容與注意事項 | 可運用工具 |
|---|---|---|---|---|
| 壹、進行RCA前的準備 |
一
|
組織一個小組 | 1.召集相關流程之一線工作人員2.審慎考量是否納入與事件最直接的關係人3.最好不超過十人,必要時可多加開放4.成員的特質－具批判性觀點，並有優秀的分析技巧Facilitator:RCA運作的主要負責人Team leader:具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作 | |
|
二
|
情境簡述 | 1.幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦2.好的定義問題是要呈現「做錯了什麼事」及「造成的結果」，而不是直接放在「為什麼會發生」。 | ||
|
三
|
事件相關資訊收集 | 1.最好盡快收集，以免重要的細節隨著時間而淡忘。2.資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分。 | ||
| 貳、找出近端原因 |
四
|
以更細節具體的方式敘述事情的發生始末並確認事件發生的順序先後。 | 1.藉由利用事件描述表或畫出時間線及流程圖，來確認事件發生的順序先後，協助小組成員將焦點放在事件的事實上，而非馬上跳到結論。 | 事件描述表、流程圖、記事錄、格、時間人物表格 |
|
五
|
列出可能造成事件的病人照護程序及比對執行過程是否符合規範,醫院也許有制訂執行與此事件相關照護技術的作業流程。 | 1.需評估當時執行的步驟是跟設計的一樣嗎？2.需評估當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎？藉此確認操作程序有無問題。 | 時間序列表 | |
|
六
|
列出事件的近端原因 | 近端原因可分為幾類，如人為因子、設備因子、可控制及不可控制之外在環境因子、有無其他因子直接影響結果 | 魚骨圖、因果樹 | |
|
七
|
再收集資料以佐證近端原因 | 1.可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況，指標也可作為未來評值改善行動介入後的成效。2.由資料中找出的指標，需具備：（1）穩定性：資料可持續收集，不會中斷。（2）可量測性：測量的單位容易表達，醫院容易使用。（3）可靠性：可精確完整的識別事件。3.對過程或結果的測量：測量活動或執行結果是否符合目標 | ||
|
八
|
針對近端原因做即時的介入措施 | 1.即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。 | ||
| 參、確認根本原因 |
九
|
列出與事件相關的組織及系統分類 | 人力資源系統、資訊管理系統、環境設備管理系統、組織領導及溝通系統、其他 | |
|
十
|
從系統因子中篩選出根本原因 | 1.篩選標準：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：（1）當此原因不存在時，問題還會發生嗎？（2）若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發生？（3）原因矯正或排除後還會導致類似事件發生？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。 | ||
|
十一
|
確認根本原因間的關係 | 避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度相當的事件發生 | ||
| 肆、設計及執行行動計畫 |
十二
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FOCUS-PDCA | 1.F：尋找可改善的流程2.O：組織一個了解該流程的團隊3.C：闡明對該流程的認知4.U：了解該流程產生變數的原因5.S：選擇改善流程6.P：擬訂改善計畫並進行持續性的資料收集7.D：進行改善，繼續資料收集及分析8.C：檢查成果及由團隊中學習9.A：建立措施維持成效良好部分，並繼續做流程改善 | 改善對策執行管制表 |
Q7.什麼是近端原因？
又稱為直接原因，係指造成事件較明顯或較易聯想到（最接近）的原因，狹義解釋為「醫療現場的原因」，包含人、物、設備與環境，但常易被視之為「個人」的問題。
Q8.什麼是根本原因？
是近端的原因，亦是造成錯誤的根源，大部分來自系統因素，少部分屬於個人因素。
| 近端原因分類 | 項目 |
|---|---|
| 病人因素 | 臨床狀況:嚴重度、合併症、可治癒性、複雜度生理條件:營養狀況、睡眠、體力等心理條件:壓力、動機、精神疾病等社會條件:文化、語言、生活態度、適應能力等人際關係:病醫關係、病友關係、家庭關係 |
| 個人因素 | 生理層面: 健康情形、生理障礙、疲憊度心理層面: 壓力、精神疾病、心智問題、認知與動機社會層面: 家庭問題、工作生活問題人格層面: 缺乏自信或過度自信 |
| 工作因素 | 工作指引和標準作業: 缺乏、過時、不清楚、不易執行等決策支援模式: 不易取得資源、資訊不足、缺乏指導者工作或流程設計:缺乏、過時、不清楚、不易執行等 |
| 溝通因素 | 口頭溝通: 語意不清、傳達不當、未傳至對的人書面溝通: 不易取得、不易辨識、紀錄不全、未及時傳給對的人其他溝通: 肢體語言解讀問題 |
| 團隊及社交因素 | 個人角色:工作任務、個人定位領導統馭:領導能力、工作分配、權利義務團隊氣氛:對新人的支援、對異常事件的反應、對衝突的處理、成員間的協調合作 |
| 教育訓練因素 | 個人能力勝任度: 知識、熟練、經驗、品質、評核指導者合適性教育訓練可近性教育訓練合適性:內容、目標、方式、時間 |
| 設備及資源因素 | 訊息: 明顯、清楚、正確、無干擾硬體:大小、安全、穩定、維護位置:使用、儲存操作:標準化、使用者導向、易於操控 |
| 工作狀況因素 | 行政支援條件工作環境設計環境條件人力資源工作負擔時間因素 |
| 機構及政策因素 | 組織架構: 官僚架構、權責不清優先性: 安全、財務、評鑑外部風險: 外包、設備租借、兼職人員等安全文化: 通報、遵從性、領導風格 |
Q10. 進行RCA會有哪些限制？
- 事後檢討
- 著重於單一事件分析
- 缺乏及時性資料
- 很難評估是否適用於其他系統
- 很難評估其真正的成效
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