執行策略

1.落實手術辨識流程

　1.1 落實病人辨識

　　麻醉及手術前醫療人員應主動詢問：「您的大名是？您的血型？您的生日？您預定的檢查或手術是什麼？左側或右側？」。如病人無法回應問題，可改向家屬或陪同人員確認取代。 
　　使用至少二種以上資料辨識病人身分，如：姓名、病歷號碼、住址、照片或其他特殊辨識標記，切忌以病床號代替病人。二種以上辨識病人資料也可在手圈及檢驗單等位置呈現，惟仍需經過主動確認過程。

　1.2 落實手術部位標記及辨識

　　手術前應由手術小組成員與病人(或家屬)共同確認手術部位並做標記。手術部位標記須於離開病房、急診、或加護病房前即完成。標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則。手術部位標記符號應維持一致；非手術部位勿做任何劃記，以免混淆。
　　有左右區別的手術、多器官、多部位手術(例如：肢體或指節)、或多節段手術(例如：脊椎)尤應重視手術部位標記。無法標記的部位(例如：口腔、牙齒、陰道、尿道、肛門)、內視鏡手術或不分左右的器官可標記在查檢表所附的圖形上。
　　手術開始前所有病歷、實驗室及影像檢查資料均應完備。在劃刀前，應有一小段作業靜止期(time-out)，由主刀醫師大聲唸出病人姓名、年齡、術式（包含左右部位）等，並經所有麻醉及手術成員確認病歷、手術同意書、麻醉同意書中記載之手術部位與標記部位均相符。若發現查核流程未完成或有任何異常，應立即提出疑問，手術小組暫停手術直到問題澄清為止。
 

2.落實手術安全查核項目

　　手術安全查核項目應包括：術前照護、病人運送、擺位、感染管制、各項衛材之計數、儀器設備、放射線使用、正確給藥、輸血、檢體處理及運送等安全作業。
　　醫療機構應研訂術前準備查核表，以確認是否禁食、假牙及首飾移除、皮膚清潔、是否灌腸、備血等，以及對不同手術之特殊準備項目，例如病歷、檢查及影像報告、使用藥品（如抗生素）是否攜帶、手術及麻醉同意書及手術部位標示是否16 2010-2011 Taiwan Patient Safety Goals完成等亦應列入檢查項目，並確實交班。
　　重症病人運送手術室，應有檢查機制確認隨行人員、呼吸器之設定，及各類監視器、幫浦、管路之種類及數量、使用中藥物之劑量等，並確實交班。
　　可制定手術前病人安全查核機制，確認病人是否有藥物過敏史、持續服用抗凝血藥物、血小板過低、貧血、及其他足以影響手術安全之病史等。
　　建議制定手術安全查核機制，分別於不同時機確認病人身分及手術部位：
　　　(1)病人於離開病房、急診、或加護病房前；
　　　(2)病人抵達手術室等候區時；
　　　(3)手術開始前。並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責。（可參考附件：手術安全查核表）
　　手術中備血及輸血、檢體處理等應有嚴謹雙重核對之標準作業流程，並留下記錄。

3.提升麻醉照護功能，確保手術安全

　3.1 應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估、麻醉中的生理監控及手術後的恢復，並訂有標準作業流程

　　除急診病人外，麻醉醫師應於病人進入手術室前完成術前訪視並填妥麻醉前評估表。依病情需要進行會診。麻醉計畫、併發症及風險應予說明，確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同書。
　　全身及區域麻醉，應由麻醉專科醫師負責執行或在其全程指導下由麻醉護理師完成。麻醉護理師應受專門訓練，恢復室護理師應受過麻醉或等同加護病房照護之專門訓練。
　　對麻醉高風險之病人，應有事先對麻醉團隊提醒之機制;術後對不同高風險之病人，有對後續照護團隊交班及運送之標準作業流程。

　3.2 麻醉機、各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制

　　為提升麻醉安全，應定期檢測麻醉機及基本生理監視器應包含心電圖、血壓計、體溫計、動脈血氧濃度及潮氣末二氧化碳監視器等設備儀器。
　　每位麻醉同仁均清楚麻醉和急救藥品及醫材之存放位置，已抽取藥品均應在針筒上以不同顏色標籤標示藥名，並於注射前有再確認及覆誦的機制。

4.落實手術儀器設備檢測作業

　4.1 手術儀器及設備應定期保養並留有記錄。手術儀器使用前應確認功能良好及適當

　　手術儀器及設備應定期保養並留有記錄，並視必要與廠商訂定保養合約。適當訂定設備使用次數或年限。
　　手術儀器及設備使用前皆須確認功能良好，需用電之特殊設備（如電刀、雷射等）應留意瓦數適當，避免中途故障或造成傷害。

　4.2 手術器械應有手術前後清點及交班機制

　　手術器械於手術前後均應根據清單清點無誤，如發現短少時或無法尋獲，應於最短時間內於手術部位進行放射線攝影等檢查。

5.建立適當機制，檢討不必要之手術

　　醫療機構應有適當機制，以定期檢討手術的適當性。
　　醫療機構應設置相關組織，如病理組織委員會（Tissue Committee），並有適當機制定期檢討手術之適當性，以避免不當或不必要之手術。

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