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成人心臟疾病
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冠狀動脈疾病的成因、預防與治療

 

冠狀動脈疾病Coronary Arterial Disease (CAD)在先進國家是威脅生命最大原因之一,台灣地區現在漸漸的趕上,這種毛病愈多。十年前,一年的手術人數不過五個到十個人左右,而現在一年則有一百多人,可想而知。在世界各國一聽到「心臟病發作」,那是一件不得了的事。事業上有成就,中年以上的男人,在工作中受到很多的壓力,壓力太大而產生心臟病突發,典型的例子,就是手按在心臟的部位,因為發生心絞痛、心肌梗塞,如果來不及救治,一倒在地上,即無法挽救而回天乏術。在座的各位病友們也許有這種經驗,我們絕對不希望我們的同胞經常有這個問題發生。年齡在四十歲以上,事業剛有成就,突然發生這樣的事那真是國家的損失。

 

 

 

所謂「冠狀動脈病變」到底是怎麼回事呢?我們大家知道全身組織靠血液營養,心臟本身也是如此,所謂冠狀動脈,就是分佈在心臟上面的血管,以供應心肌的營養。如果血液供應受到障礙,心臟得不到營養即將發生問題,冠狀動脈要利用血管攝影術才看得見。正常的血管大小均勻,血液供應得順暢,但是人的年齡漸漸老大,不管血管大小都可能發生硬化,硬化的東西阻塞血管,造成血液供應不良,心臟營養就會不夠。作冠狀動脈血管攝影,要作心導管手術,在座各位病友可能都有些經驗。心導管是從血管送到心臟,鉤在冠狀動脈的入口,然後打入顯影劑。如果冠狀動脈有問題,這就是血管硬化塊的阻塞,遠端血液的供應就會不夠,輕微的發生「心悶」或「心痛」的情形。血液停止供應時間太久,即成為「心肌梗塞」。心臟肌肉死掉的範圍越大,心臟功能的喪失也越大,生命即受到威脅。引起這種病症,除了年齡老大的關係之外,吸煙是最大的原因,吸煙會使血管發生變化而產生阻塞的現象,如果已經有血管硬化而再吸煙,煙裡所含的尼古丁之類會使血管收縮,原來狹窄的血管還可以有血液通過,但吸煙後再經過加強的收縮,全部血液即無法流通,這時會引發十分嚴重的心肌梗塞。另外會影響冠狀動脈發病的原因,即為「情緒」,「情緒」不穩定或「生氣」時,也會引起血管的收縮,例如原來血管的阻塞已達百分之九十,當情緒不穩或生氣時血管會再收縮,則變為百分之百。所以有時工作壓力太大或是「情緒」不穩定,容易「生氣」,心臟病比較容易發作。所以有冠狀動脈毛病的病人,自己要注意調整自己的生活,要有規律,不要情緒化,一定要把煙戒掉,這樣一來,繼續惡化的機會就會減少,再加上適當的治療,這種毛病可控制住,讓患者有更好的生活。如果患者不理會我上面所講的,因為心臟營養不夠,心肌的生命力就會變弱。正常心臟的收縮,每一個地方都是很平均的向內收縮,假定有一條血管營養不夠時,這條血管的收縮就會減弱,如果發生過心肌梗塞,這一片心肌就會死掉,根本不會收縮,慢慢的心肌會變薄,在收縮時不只不收縮,反而向外突出來。心臟的收縮是要把血液打到全身去使用,收縮力不夠,打出去的血量也就不夠,因此在行動時即有容易疲倦的感覺和氣喘。假如你發生這種情況,我們叫做「心室血管瘤」時,血液會減少很多,沒有血液排出去,這地方常常容易生成血塊,當血塊掉落時會引起「中風」。如果冠狀動脈疾病你不去管它,心臟的功能會愈來愈差。影響心臟功能很大時再來請求治療,不管手術也好,其他治療也好,所冒的生命危險也就更高。所以我們希望有病的人早一點知道病情所在,決定如何治療。如果能早期治療,在心肌還沒有壞死之前治療,心臟功能可以完會恢復。如果已經壞到相當程度,即使手術治療後,這一部份的功能仍然無法恢復,只是儘量維持其他部份的功能而已,當然生活的品質不能達到很理想的境界,只能保住生命而已。

以前冠狀動脈有毛病只能作繞道手術,在你腿上取出靜脈,自主動脈接到遠端,使血液經過代用靜脈流通,可以供應心臟所需的血液。最近幾年來由於醫學科技的發展,對於比較簡單的冠狀動脈阻塞毛病,在榮總已採用所謂「氣球導管擴張術」。將氣球放在血管硬化的地方,當氣球撐起時,把硬塊向內外兩邊撐開,擴大之後,血管通暢讓血液恢復供應。我們可以看到這只是撐開而已,將來這地方很可能會再彈回去,如果不吃藥,並繼續吸煙,它還會再長硬塊而堵塞。有些病患作完「氣球擴張術」不久又阻塞了,又得重新再作。也有些病患的結塊太硬了,根本無法撐開,在這種的情況下,必需再進一步的手術治療。有的病患比較幸運,在阻塞的位置放了一個氣球,擴張之後成功了,血液供應正常,則無需再作進一步手術的治療。手術治療第一步,先從腿內取下一條靜脈,取出靜脈對於病患不會有很大的影響,有時腿部會有點腫,但不致於影響行動、生命等等。我們把靜脈接到心臟冠狀動脈上。有的病患接了三條血管,大部份冠狀動脈疾病的患者心臟上積有很厚的一層油,蓋著心臟血管。我們要注意日常的營養,不要吃得太好,吃得太好,油會積在小肚子,讓腰圍變粗,也可以積在心臟,讓心臟血管發生梗化。尤其是目前生活漸漸的西化,年青人多喜歡吃牛排、漢堡之類的食品,還有牛油和牛酪等,如果長期的吃下去,因人就會和西方人一樣得到心臟病變的機會將大大的增加。西方國家這種冠狀動脈心臟病佔全部心臟病百分之八十,台灣十年前只有百分之五到百分之十五,而今已佔到百分之卅到四十。如果我們再不注意日常生活飲食,可能將來也會跟西方人一樣,因此,年輕的一代要特別注意。如果能恢復我們以前寧靜清淡的生活,也許將來得到這種毛病的機會就會減少,如果已經得到這種毛病,更要注意日常生活飲食,不要吃得太多含膽固醇、高脂肪的食物。基本的原因,到目前為止還無法根治,如果手術之後,仍然不注意你的生活,不用藥物來保養,繼續惡化的機會還是會有的。

在作手術時,有時遇到一些患者動脈硬化的情況十分厲害,整條血管都不通,我們只得把動脈硬化的東西整個挖掉,然後再作繞道手術。所以要提醒大家,還沒有得到這種病的朋友們日常生活要特別注意。

有位病友是發生心肌梗塞,這一片肌肉已經死掉,但人還沒有死,只是血壓下降,我們為他作了搶救手術。我們把死掉的心肌挖掉,縫好後,留著好的心肌讓它工作,這位病友作完手術之後,還活了四年多,因為他心肌死掉的範圍太大,心臟的功能僅保留有百分之四十左右,還是因為心臟衰竭而去世。我再三強調,如果要用手術治療,那是愈早愈好,心臟功能差的時候動手術,心臟活動的能力就無法完全恢復。

作完繞道手術之後,是否永遠沒有問題呢?當然不是。作手術只是把血管接到遠端,讓血液由這條新接的血管供應過來,而原來阻塞的地方沒有動它,所以它可能進展到全部阻塞,也可能慢慢的從原來阻塞的位置延申到接血管的地方,可能影響到新橋樑血液的供應,慢慢的又把整條血管阻塞起來,如果是這種情況,心絞痛又將再發生,或者在遠端又發生血管硬化,這樣一來,血液還是不夠。另外一個可能,接上去血管本身發生血塊而阻塞,因此在手術之後,我們還是希望繼續服用藥物。例如使用「阿斯匹靈」和「白生汀」的目的是要維持血管的通順,不發生血栓,吃血管擴張劑,讓狹窄的地方能繼續保持擴張,不要讓狹窄的地方完全阻住。還勸你不要再吸煙,不要吃高膽固醇的食物,希望血管硬化的情形不要再繼續的惡化。如果再惡化,病症又會再來,又得再動一次手術。以我們的經驗再次手術的病人並不是很多,到目前為止第二次手術的病人只有四位,此起換豬心瓣的病友,要幸運多多了。

有人問:作完手術之後,為什麼還有點「胸悶」的症狀?冠狀動脈看起來很大,但事實上並不是每一條都這麼大,如果動脈夠大夠粗,我們都可以接血管,讓它有血液的供應。但是有些血管過度的阻塞,根本沒有辦法繞道。因此這種繞道手術不是完全的繞道手術。所以有時,有些病患有二、三條血管阻塞,而我們在手術時只能為他接一條或者兩條,就是這個道理。由於血管太細或阻塞太厲害了,在這種情形之下,當手術完成之後,病患可能還有一點點症狀,至少我們的目的要保住患者心臟大半部的半壁江山,不致於有生命的危險。

榮總在過去十年來,早期一九七六到一九八一年本人曾作過統計,手術後的病人,有百分之六十八以上完全沒有任何症狀,百分之二十六的病患還有些輕的病狀,百分之五的病患並沒有什麼改善。其原因是因為未手術時心臟的功能已經太壞了,如果能早一點來動手術,所得的效果一定可以改善。一九八二到一九八七年間,病患手術的數字增加了很多,如果我們再不注意我們的日常生活,這一類病患可能還會增加。經過手術後能夠沒有症狀的病患比例上是比以前多,統計數字看來,百分之九十五以上的情況都很不錯,雖然一小部份的病患還有此一症狀,但服用些藥物,生活上並沒有什麼影響。

        十年來統計我們榮總人手術後能生存的年限並不低。雖然有些人慢慢的走完人生旅途,但走的病患並不太多,十二年中,只有百分之六左右。這些人並不全是心臟病發而去世,其中有幾位是因癌症而去世。到目前為止,至少我們很有信心的說,只要手術後能渡過手術的危險期,活下去的機會非常高,因此「繞道手術」還是一個值得考慮早日治療的方法。

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