施俊哲

國立陽明大學醫學院 臨床醫學研究所

臺北榮民總醫院  外科部 心臟血管外科

教授

於2006年九月十二日記載

本文刊載於臨床醫學雜誌 2006;58:113-122

自從Juan ·Parodi博士於1991年阿根廷的布宜諾斯愛利斯完成人體內第一例使用血管內套膜支架( 由Dacron 和Palmaz stent 在兩端相接合製成 ) 成功的治療腹主動脈瘤，至今剛好超過15年[ 1 ]。其實雖然Parodi博士的方法是文獻史上第一例發表的成功案例，然而實際上在俄國早在其發表數年前，便已經完成好幾例的手術。但是Parodi博士仍舊被認為是血管內腹主動脈瘤手術的始祖，並且對後來十幾年間血管內支架手術之發展作了許多貢獻。

的確，Parodi博士早期的工作乃在闡明：單純一個平直的管內套膜支架若沒有遠端支架固定，是極容易失敗的。當他使用一遠端支架與一平直的管內套膜支架結合，手術的結果即呈現可觀地進步(圖一)。

不幸地，他也和其它研究者很快地發現，大概少於10%的腹主動脈瘤可以成功地被使用平直的管內套膜支架。多數需要介入性治療的動脈瘤常會波及主動脈分叉及兩側髂股動脈。因此，多數研究者即將主要集中的研究方向轉向內套膜支架叉路型裝置。

不久，第一家應用叉路型血管內套膜支架的Mintec裝置上市(由巴哈馬製造 )。待這技術轉移至歐洲，Mintec 便開始銷售。不過隨後波士頓科技公司便購買了Mintec 內套膜支架技術，並作了一些設計更動，改稱為Stentor於歐洲銷售，之後再更改為Vanguard。 (圖二)

而於美國本土最先被批准的兩項商品不是Vanguard，而是Guidant的Ancure裝置(Menlo Park,加利福尼亞) (圖三)和medtronic的AneuRx裝置(Sunnyvale,加利福尼亞) (圖四)。這兩個公司在同一天向美國食品與藥物管理局提出申請，並且同時於1999年9月獲得許可。目前，每家公司每年都擁有超過10,000 內套膜支架的全世界銷售量。而以Talent內套膜支架(由World Medical/Medtronic Sunrise,佛羅里達出品)，(圖五)在實際上擁有全世界最多的安放數量(目前約 20,000 例) 。其它公司，譬如Cook (Zenith內套膜支架, Bloomington,印第安納),(圖六) Endologix (Endologix 內套膜支架,Irvine,加利福尼亞),(圖七) Edwards (Lifepath 內套膜支架,irvine,加利福尼亞),WL Gore(Excluder內套膜支架、Flagstaff,亞利桑那)和Cordis (Warren,新澤西)，全部皆有產品進行臨床試驗;而且大多數這些內套膜支架都有一個CE之標記(歐盟認可)，並且已經在美國之外的地區販售。

由於新一代血管內套膜支架剛上市及追蹤時間不長，所以我們尚未能驗證治療腹主動脈瘤的長期成功率，然而製造商的增加與競爭的激烈，加上臨床工作者的推動，已經令這項技術遍及全世界。再者，隨著經驗的增加，各式各樣置入後的問題也陸續被發掘。例如內套膜支架的侵蝕、斷裂、穿孔和內套膜支架破裂造成實際的死亡案例，也偶而出現於文獻報告中。根據當前由EUROSTAR 收集的資料反映出早期的Stentor 植入管。，因為置入上的問題，造成臨床上的危害而被美國食品與藥物管理局(FDA) 從市場下架。而最早的二個被FDA核准的血管內套膜支架之一的AneuRx內套膜支架(Medtronic)，也產生至少10例的危害案例--特別是造成腹主動脈瘤破裂的後遺症。然而這些危害案例多數(n = 6) 是屬於第一代堅硬的分叉設計。[ 2 ]而且有不少的併發症發生在裝置置入後兩年後。

所以不同於接受傳統外科手術病人，經內套膜支架治療後更需要長期的追蹤。而且，當前血管內套膜支架放置的好處和壞處在各洲間仍有爭論。如同我們考慮使用血管內套膜支架治療患者，我們必須確立我們的選擇標準，及其可使用的裝置審查成功率、研究滲漏的問題和從經濟與生活品質的觀點來評估放置支架的結果。

病患選擇: 使用血管內支架與腹部手術

在決定是否進行血管內支架或外科手術時，適當的術前篩選與評估是相當重要。被視為不合適使用外科手術的患者，血管內套膜支架的確是一個不錯的選擇。然而就治療腹主動脈瘤血管本身而言，血管內套膜支架僅是增加了治療選擇項目，終究不能取代常規手術。[ 3 ]在一項研究中，對被認為是不合適的手術或全身麻醉的病患，其使用血管內套膜支架一年的生存率分別為20% 和23%。[ 4 ]

除此之外，尚有許多的因素亦會影響血管內套膜支架手術的成功與否。充分地術前評估和影像學檢查也許可以幫助患者選擇適合的做法，但目前看起來，男性和那些動脈比較不彎曲的患者經常是最佳的支架放置人選。在Ancure (Guidant、Menlo Park,加利福尼亞) 和Talent(World Medical/Medtronic Corporation,Sunrise, 佛羅里達)內套膜支架的研究中，共計144名患者被評估(19名婦女和122男性)。[ 5 ]因解剖構造不合適導致被拒絕執行血管內套膜支架手術案例中，婦女約佔63.2%，男性約佔33.6% 人(p = 0.026)。也有其它研究報告中，顯示主動脈與腸骨動脈的扭曲增加了血管內套膜支架修補的複雜度。特別是動脈瘤頸部的扭曲被認為是早期滲漏的主要原因之一。[ 6 ]

此外，在目前針對血管內套膜支架與傳統手術的比較研究資料中，顯示在致病率和死亡率各研究間仍存有極大的差異。譬如有一些研究結論建議，使用內套膜支架修補腹主動脈瘤能減少致病率。[ 7 ] 在該研究中，250名患者以AneuRx內套膜支架(n = 190)或以手術修補(n = 60)，那些接受了血管內套膜支架治療的患者能減少失血量、拔管時間、加護病房與住院天數。在內套膜支架這一組，則主要致病率從23%降至12% (p < 0.05)。

在其它研究中，使用第二代支架 (n = 148) 與手術修補比較(n = 135)，在手術死亡率方面，血管內套膜支架(2.7%)與手術修補(5.9% )的差別，並不具統計上地意義。[ 8 ] 然而，生存曲線卻傾向了血管內套膜支架那一組(p = 0.004)，而且Kaplan-Meier曲線顯示兩者3年的成功率相似(血管內套膜支架與手術修補，分別是82% 和85%)。

在另一個獨立的研究中, 共計104個血管內套膜支架腹主動脈瘤修補病患，依照外科風險評估做分級。[ 9 ] 30 天手術死亡率，被評為"高風險" 是7.8%，被評為"低風險"是1.9%(p=NS)。整體而言，臨床成功率兩組是差不多的；但是，在血管內套膜支架修補二年之後，至少四分之一的患者被認為是臨床上失敗。在其它研究中，致病率和死亡率在使用血管內套膜支架治療的患者是更高的。[ 10 ] 根據這些結果包括"學習曲線資料"看起來，主張使用血管內套膜支架在那些標準適合外科修補的患者也許仍有爭議。

各類血管內套膜支架和當前的臨床結果

雖然臨床上現有各式各樣的內套膜支架被用來治療腹主動脈瘤，而且初步關於第一、第二和第三代裝置的研究資料陸續出爐。然而長期追蹤資料仍是不足且缺乏的。

Vanguard

Vanguard內套膜支架(波士頓Scientific/Scimed, Natick, Massachusetts) 的設計特點包括一個自已擴展的nitinol 框架覆蓋Dacron 織品。(圖二) 在一個接受常規動脈瘤治療的研究，共計240名患者接受了Vanguard分枝的內套膜支架，28名患者接受了平直的內套膜支架;有98名患者使用手術修補的方式治療。[ 11 ] 血管內套膜支架修補技術成功率(動脈瘤排除、內套膜支架通暢,病患生存)在30天上是89.2%。五名患者需要立即改為手術修補。血管內套膜支架修補30天的死亡率是1.5%而手術修補是3.1% (p = 0.59)。血管內套膜支架修補12個月的存活率是94.3%而手術修補為95.9%。血管內套膜支架修補中期24個月存活率是84.9%和手術修補是80.3%(p = 0.48)。然而追蹤12個月觀察支架相關的副作用，揭露了必需做的血管內套膜支架設計變動，目前仍需長期觀察。目前Vanguard試驗因此也被停止，而且此裝置未來的命運仍是不確定的。

Talent

Talent內套膜支架(World Medical/Medtronic, Surnrise,佛羅里達)已經有了數量約為其他裝置兩倍以上的病例(圖三)。階段I 和階段II 試驗用來確定Talent在處理腹主動脈瘤的安全性和效果。[ 12 ] 在階段I 試驗中，放置成功率是92% (23/25名患者)並且急性期成功率是78%(18/23 植入管沒有滲漏)。30天技術成功率是96%，並且六位有滲漏的病患之後自發地解決了無須再手術。30天死亡率是12% (3/25位患者)。階段II 試驗是有分級的，包括"高風險"和"低風險"研究。在高風險患者，放置成功率是94% (119/127位患者)，急性期成功率是86% (102/119 植入管)，30天技術成功率是96%，並且30天死亡率是1.5%(2/127名患者)。在低風險患者，第一和第二代Talent血管內套膜支架都有，放置成功率分別是是97%和99%；30天技術成功率分別是97%和96%。在低風險第一代試驗，30天死亡率是2%，並且危害事件率是20%。第二代裝置則分別是0%和1.8%。這些結果指出，設計變動對血管內套膜支架的放置成功有影響。

Ancure

Ancure 血管內套膜支架系統(Guidant 、Menlo Park, 加利福尼亞) 以單體、無支撐性編織的聚酯內套膜支架為特色(圖四);它是可使用在腹主動脈管,、分枝,和腹主動脈腸谷動脈間的裝置。[ 13 ] 附件系統包括擊穿動脈壁為固定的四個獨立V形雙重勾。有分開的附件系統在內套膜支架的近端和遠端。階段II 和III 臨床試驗包含870名患者。此裝置成功地放置在90-96%病例。死亡率與外科手術是相似的。，但致病率卻是降低的。接受了分枝裝置的病人，在階段II長期追蹤後續有一個移位，但是沒有破裂的患者。51.3%患者在第一年動脈瘤尺寸減小；在二年則有68.5%動脈瘤尺寸減小。第一型滲漏在第一年有2.7%而第二年有1.3%。[ 13 ]

Ancure內套膜支架在多家醫學中心的一年試驗，顯示13%的患者(42/314)有近端頸部膨脹，平均直徑增加4.8 ± 2.4毫米。第二年增加到21%(48/226名患者)；第三年則有19%(11/59位患者)。滲漏、脖子長度和動脈瘤大小與動脈頸擴大的發展沒有關係。[ 14 ] 有趣的是全世界目前尚無破裂的報告; [ 13 ] 然而，此種支架的轉換率卻是最高的。[ 15 ] 另外，各種各樣的系統問題也被確認了。因此在2001年3月，Guidant 宣佈制止Ancure 內套膜支架的行銷和回收產品。