中文摘要

自從1991年Parodi等專家〔1〕首次報導主動脈瘤內套膜支架治療動脈瘤技術之後，此項新興的微創手術（Endografting）在國外發展至今已有15年之久。只要在局部或半身麻醉下，於患者兩側鼠蹊部劃開約三公分的小切口，藉由X光透視下，即可將「主動脈瘤內套膜支架」植入主動脈瘤血管內，並有效地將病變的血管瘤阻隔開來，達到治療的目的。手術時間也僅需一小時半至二小時，患者在術後當天即可下床。所以該技術目前已迅速成為全世界動脈瘤手術的新焦點。加以臨床應用經驗的增加和血管腔內器械的改進，近年來該技術的報導日益增多，接續的短、中期的觀察也肯定了其治療效果。

此外胸主動脈剝離動脈瘤的治療一直是血管外科最富挑戰性的領域，傳統治療方法是根據胸主動脈剝離動脈瘤的分型、分期及合併症分別選擇胸主動脈重建術和藥物控制性降壓，然而兩種方法均有很高的死亡率。其實早在20世紀30年代，就已經開始了血管腔內治療胸主動脈剝離動脈瘤的探索，Gurin等嘗試用剝離分隔內膜開窗手術治療，但患者死於術後腎衰竭而失敗。從1991年，Parodi以血管腔內內套膜支架手術治療腹主動脈瘤獲得成功後，也同時開啟了血管腔內內套膜支架手術治療胸主動脈剝離動脈瘤的研究。與傳統的開胸手術相比，血管腔內內套膜支架手術治療胸主動脈剝離動脈瘤具有簡捷、微創、安全、有效的優點.

而國內雖然受法規限制直至九十四七月通過內套膜支架治療法為治療腹主動脈瘤的常規手術，九十五十月修正通過治療胸主動脈瘤為常規手術。而本院心臟血管外科至今已努力達成近一百五十例連續成功的內套膜支架治療胸、腹主動脈瘤的臨床經驗。無論是病歷數目或手術經驗皆居於台灣各醫學中心的領先地位。根據這些初期的臨床經驗也驗證了血管腔內內套膜支架手術是老年及高危險群的胸、腹主動脈瘤患者的優先治療選擇。而此文將介紹此新興微創技術應用於治療胸、腹主動脈瘤及剝離性主動脈瘤手術方法的發展與進步。

關鍵詞：主動脈瘤(aortic aneurysm)、剝離性主動脈瘤(Dissection aortic aneurysm)、內套膜支架 (Endograft)

主動脈只要局部擴大為正常直徑之一倍半以上稱之為主動脈瘤。可簡略區分為剝離性主動脈瘤及胸或腹部主動脈瘤。剝離性主動脈瘤區分為A型及B 型(圖一)，胸或腹部主動脈瘤因侵犯位置而區分為「升主動脈」，「主動脈弓」，「降主動脈」及「腹部主動脈」等主動脈瘤。(圖二)其中腎動脈下腹主動脈瘤最為常見，佔所有主動脈瘤80% 左右。而胸主動脈瘤侵犯部位則以降主動脈最為常見，然而傳統手術主動脈弓瘤之手術難度最高、風險係數亦最大(表一)。當動脈瘤最大直徑超過6 公分以上，身上即如背負顆定時炸彈隨時可能引爆。所以臨床上腹主動脈瘤大於5 公分或胸主動脈瘤大於6 公分即建議手術治療。

不過該技術應用過程中仍舊必需強調下列幾點：

　　1.重視手術適應症的篩選：（1）動脈瘤上緣與下方腎動脈的距離應大於15 mm，且有良好的解剖結構形態。目的在於支架上端與近端頸部血管能完全契合，以防止內滲漏和支架位移等併發症的發生。（2）動脈瘤同時侵犯至雙側內腸骨動脈時應慎重考慮是否接受血管腔內治療。腹主動脈瘤血管腔內內套膜支架治療要求術後必須保證至少一側內腸骨動脈通暢，以確保直腸及尾骶骨部血液供應。如支架置入後無法保證至少一側內腸骨動脈通暢，則不適合接受血管腔內治療。當術前手術規劃必須以支架血管同時覆蓋兩側內腸骨動脈時，則必需同時進行一側內腸骨動脈繞道手術。（3）當結腸血液供應必須依賴下腸系膜動脈時，不宜進行血管腔內治療，因為術後乙狀結腸僅能經由上腸系膜動脈和腸骨內動脈的側支循環將造成供血不足。（4）嚴重的腸骨或股動脈狹窄、彎曲可能阻礙輸送器的通過，因此不宜採用該技術治療。

　　2.術前評估注意事項：（1）術前評估手段以CTA、MRA及DSA為宜，3種檢查各有其優缺點〔5,6〕。（2）選取血管支架以血管外徑為測量為基準。重要測量部位包括：支架近、遠端介面處主動脈外徑；總腸骨、外腸骨動脈外徑。如動脈瘤侵犯至外腸骨動脈應注意測量腸骨動脈擴張部分最小外徑，以作為選擇腸骨動脈支架血管分體直徑的重要參數。（3）因動脈瘤的彎曲變形使長度測量較難準確，血管造影時應用帶標記的造影導管測量更接近實際情況。（4）注意觀察血管彎曲角度。動脈瘤近端彎曲角度不利於內套膜支架的固定，腸骨、股動脈的嚴重彎曲使輸送器無法通過。（5）注意血管內鈣化斑塊。老年腹主動脈瘤及腸骨、股動脈鈣化嚴重，如鈣化發生在支架結合部可能引起內滲漏，若發生在腸骨、股動脈則同樣阻礙輸送器通過。故旋轉CT最大密度投影（MIF）圖像對觀察血管內鈣化將具有重要意義。（6）內套膜支架選擇：直徑應較實際血管內徑大15%～20%，長度視具體情況而定。目前一些產品可根據動脈瘤解剖構造及測量資料購置內套膜支架，因此將更有利於血管腔內治療的進行。

　　3.術中注意事項：（1）內套膜支架的腔內定位，主要包括腎動脈及腸骨動脈開口的定位，應確保支架不阻塞上述動脈。定位方法包括骨骼標誌、置放帶標記的造影導管、體外放置標誌物、重複造影證實等。（2）支架主體與分體在血管內的對接是手術最困難的部份，經不同途徑達到導管穿入主體支架短臂的目的是完成支架對接的最佳保證。（3）一些狹窄性病變可先行汽球擴張血管成形，使輸送器能夠通過。（4）腸、股動脈彎曲時可應用超強導絲或牽拉股動脈，有利於支架放置。

　　4.併發症的防治：（1）內滲漏：是血管腔內手術的主要併發症。文獻報導最高可達30%～45%〔7,8〕。我們自己的初期結果資料內滲漏率為 8 %。內滲漏主要分4種類型：第Ⅰ型內滲漏是指滲漏部位在支架-血管，多數與介面部位血管內壁鈣化、彎曲、支架直徑選擇不當有關，因此支架釋放時介面部位應儘量避開動脈鈣化斑塊，一旦發生第Ⅰ型內漏可通過汽球囊擴張、附加支架等方法治療。第Ⅱ型內漏是指來源於動脈瘤分支血管如腰椎動脈、下腸系膜動脈的血液迴流。支架安裝前發現動脈瘤有粗大且通暢的分支血管時可先進行栓塞。一般第Ⅱ型內漏量少，常可自行癒合，當術後追蹤12個月後仍現無法自愈的第Ⅱ型內滲漏時可考慮造影下進行栓塞治療。第Ⅲ型內滲漏是指來自內套膜支架的滲漏，該類型內滲漏一般不需特殊處理。第ⅠV型：支架-支架相接合介面滲漏（2）下半身癱瘓：因支架的置入阻塞脊髓重要供血血管（脊髓根大動脈）可能導致癱瘓。該動脈一般起源於8～12胸椎的肋間動脈，但發生變異者最高可達第五胸椎，最低可達第二腰椎。文獻報導腎動脈以下腰椎動脈完全結紮發生癱瘓可能性小於1%〔9〕。對於腔內內套膜支架手術是否會引起癱瘓術前很難評估，主要因為脊髓根大動脈的起源部位術前很難確定。對容易發生癱瘓部位的動脈瘤（如：胸椎8～12區間的降主動脈瘤），國外經驗是先在動脈瘤腔內釋放可回收的內套膜支架，然後監測脊髓感覺及動作誘發電位，如果誘發電位不發生變化，可將支架更換為永久性內套膜支架，反之說明不適合腔內內套膜支架治療。（3）栓塞：栓子來源於動脈瘤附壁血栓、動脈硬化斑塊、操作過程中形成的血栓。栓塞部位可發生在腎動脈、腸骨內外動脈及股動脈遠側動脈。預防血栓形成除熟練輕柔的操作外，應在操作時阻斷股動脈血流，操作完成後釋放少量可能含有栓子的血液。（4）腸缺血壞死：因支架置入影響結腸供血所致。術後可出現血便、腸穿孔等，應及時診斷並可能切除部分結腸。該手術還可能導致動脈瘤破裂、支架移位、支架血栓形成、感染等少見併發症。我們自己的初期結果無第Ⅰ型內漏血發生且無癱瘓、栓塞、腸缺血壞死等後遺症、亦無動脈瘤破裂、支架移位、支架血栓形成、感染等少見併發症。

　　儘管血管腔內內套膜支架手術具有微創、可行、可靠的優點，但其最大缺點是價格昂貴，限制了該項技術的廣泛開展。此外，動脈瘤腔內內套膜支架是血管外科新興技術，雖然初期結果斐然，但是仍然必須嚴格控制手術適應症、並具備成熟的血管腔內操作之技術，且隨時可由術中轉成開腹手術的條件下進行，尤其更需長期追蹤其治療成效。

根據2004至2005年歐美兩大重要動脈瘤治療方式，採隨機之臨床研究方式(the Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) trial and the Endovascular Aneurysm Repair Trial-1 (EVAR-1))，6,7顯示手術死亡率由4.6-4.7 %降至 1.7-1.2%。雖然血管腔內內套膜支架手術應用於胸主動脈瘤之長期結果未明(因追蹤時間不夠)，所以目前較傾向建議適用於年老病患或不適合傳統手術者。但可預期地，隨著手術技術及支架血管材質的進步，手術死亡率將降至低於傳統手術的三分之一以下。內套膜支架手術將成為主動脈瘤最主要的治療方式。
慢性胸主動脈剝離及胸主動脈瘤血管腔內內套膜支架微創治療

胸主動脈剝離動脈瘤並不是胸主動脈的惡性或良性腫瘤，而是胸主動脈壁在遭到動脈硬化等病理因素破壞後，高速、高壓的主動脈血流將其內膜撕裂，使主動脈的內膜和外膜分離，形成夾層，並導致破裂口附近胸主動脈擴張而形成動脈瘤。其危害是胸主動脈壁外膜發生瘤樣擴張，並隨時可能破裂而導致患者大量出血，迅速死亡。常見的引起胸主動脈剝離動脈瘤的原因有：主動脈肌膜的退行性變化、高血壓、動脈硬化、醫源性損傷、炎症、遺傳性疾病（如馬凡氏症候群）及梅毒等。

　　胸主動脈剝離動脈瘤的發病率並不低，在美國約為為每年約有萬分之ㄧ的患者發病，在我國發病率亦逐年升高。胸主動脈剝離動脈瘤根據病變侵犯部位不同而區分為A型和B型，前者指剝離侵犯至升主動脈；後者指主動脈內膜破裂口位於左鎖骨下動脈以降，且剝離僅侵犯至降主動脈。侵犯至升主動脈的剝離動脈瘤約占10%，侵犯至降主動脈者約占90%。由於胸主動脈剝離動脈瘤的破裂會導致患者迅速死亡，就像體內的一枚定時炸彈，因此一經確診，即應治療。傳統的治療方法是開胸行主動脈人工血管置換術，手術方式根據剝離主動脈瘤侵犯部位的不同而略有不同。由於開胸行主動脈置換術有創傷大、併發症率、死亡率高等缺點，故往往使醫病雙方均陷入進退維谷的尷尬地。

　　因為胸主動脈剝離動脈瘤是胸主動脈的內膜撕裂和外膜擴張而非腫瘤，其治療的目的是預防破裂而不是切除病變組織，所以只要使用人工血管將高速高壓的胸主動脈血流與病變的血管壁隔開，使血流不再經內膜破口進入夾層來衝擊已擴張的胸主動脈外膜，就可以預防其破裂，達到治癒。主動脈瘤內套膜支架治療法就是將與病變段胸主動脈相合的記憶合金支架血管預置於導管內，在X-光透試視、監視下經股動脈導入，當內套膜支架血管到達病變胸主動脈部位後，再將支架血管從導管內釋放，其記憶合金支架在血液37℃溫度的影響下將恢復至原來管徑，而人工血管便會撐開且固定於病變胸主動脈兩端的正常主動脈上，血流即從支架血管腔內流過，胸主動脈剝離動脈瘤的內膜破口及瘤樣擴張即被阻絕。內套膜支架治療法適用於B型主動脈剝離動脈瘤，只要剝離內膜破裂口距離鎖骨下動脈開口處有1.5cm以上的安全距離，人工血管近端能固定於內膜破裂口以上而又不阻塞左鎖骨下動脈即可。也就是說約有90%的主動脈剝離動脈瘤可經由內套膜支架治療法治癒，與傳統的開胸巨創手術相比，內套膜支架治療法最突出的特點是「微創」，手術僅需在大腿鼠蹊部作一個3cm長的小切口即可完成。患者不但術後恢復快，併發症率、死亡率低，並且使許多因高齡，多合併疾病而不能承受傳統手術的患者獲得了治療的機會。因此，這項「微創」新技術亦被稱為是主動脈瘤治療史上的一場革命。

所以內套膜支架治療法已成為未來治療胸、腹主動脈瘤的一項「有效」、「簡捷」而又「微創」的常規新技術。國內由於法規限制直至去年十月二十五日內套膜支架治療法才正式開放為治療胸主動脈瘤的常規手術，而本院心臟血管外科亦努力達成至今近三十二例連續成功的內套膜支架治療胸主動脈瘤的臨床經驗，無論是病歷數目或手術經驗皆居於台灣各醫學中心領先地位。

胸主動脈剝離動脈瘤的微創治療

胸主動脈剝離動脈瘤的治療一直是血管外科最富挑戰性的領域，傳統治療方法是根據胸主動脈剝離動脈瘤的分型、分期及合併症分別選擇胸主動脈重建術和藥物控制性降壓，然而兩種方法均有很高的死亡率。[8]其實早在20世紀30年代，就已經開始了血管腔內治療胸主動脈剝離動脈瘤的探索，Gurin等嘗試用剝離分隔內膜開窗手術治療，但患者死於術後腎衰竭而失敗。自從1991年，Parodi以血管腔內內套膜支架手術治療腹主動脈瘤獲得成功，自此啟動了血管腔內內套膜支架手術治療胸主動脈剝離動脈瘤的研究。與傳統的開胸手術相比，血管腔內內套膜支架手術治療胸主動脈剝離動脈瘤具有簡捷、微創、安全、有效的優點.